Łączenie elementów leczenia w terapii transdiagnostycznej lęku i depresji

Stosunkowo duża część psychoterapeutów opowiada się za praktykowaniem terapii eklektycznej lub integracyjnej, czerpiącej z różnych szkół terapii (Norcross i Alexander, 2019). Tę tendencję do terapii integracyjnej wyraził były prezes Stowarzyszenia Terapii Poznawczych i Behawioralnych J. B. Persons, który pisze: „My [klinicyści] rzadko przechodzimy od początku do końca według jednego protokołu. Zamiast tego stosujemy coś, co można nazwać strategią mieszania i dopasowywania, w ramach której wybieramy interwencje lub moduły z jednego, a nawet dwóch lub większej liczby protokołów, które naszym zdaniem będą pomocne dla pacjenta” (Persons, 2005, s. 107). . Rzeczywiście, rośnie zainteresowanie badaniami i klinicznymi terapią spersonalizowaną, w której elementy leczenia z różnych terapii łączy się w celu ukierunkowania na symptomatologię i teoretyczne procesy podtrzymujące u konkretnego pacjenta (Cohen i in., 2021; DeRubeis i in., 2014; Fisher i in., 2019; Fisher i Boswell, 2016; Huibers i in., 2021; Oprócz tego coraz większa liczba terapii opracowywana jest poprzez łączenie elementów różnych modeli leczenia (np. terapii modułowych i procesowych; Barlow i in., 2018; Hofmann i Hayes, 2019; Hofmann i in., 2021). W rezultacie pacjenci będą prawdopodobnie odbiorcami kilku różnych technik lub strategii, opartych na różnych modelach teoretycznych, kładących nacisk na różne zasady zmiany. Jednakże zakres, w jakim istnieje zgodność pomiędzy różnymi składnikami leczenia, pozostaje niezbadanym problemem naukowym. Niniejsze badanie ma na celu wypełnienie tej luki.

Łączenie terapii poznawczo-behawioralnych

Terapie poznawczo-behawioralne (CBT) należą do najlepiej zbadanych psychologicznych metod leczenia zaburzeń lękowych i depresyjnych (Cuijpers, 2017; Cuijpers i in., 2014). Chociaż TPB jest często postrzegana jako jedna z głównych szkół psychoterapii, poszczególne terapie CBT różnią się pod względem uzasadnienia i zrozumienia kluczowych procesów podtrzymujących w psychopatologii (Hayes, 2004). Podstawową zasadą tradycyjnej terapii poznawczo-behawioralnej, znanej również jako psychoterapia poznawczo-behawioralna drugiej fali, jest to, że psychopatologia jest podtrzymywana przez nieadaptacyjne lub irracjonalne myśli (Beck, 1976). Zatem powszechnie stosowanym elementem terapeutycznym wywodzącym się z terapii poznawczo-behawioralnej drugiej fali jest restrukturyzacja poznawcza, podczas której pacjent uczy się bardziej realistycznego myślenia o sytuacjach wywołujących emocje (Beck i in., 1979; Clark i Beck, 2010). Można zatem powiedzieć, że restrukturyzacja poznawcza koncentruje się na treści myśli.

Dla kontrastu, nowsze, współczesne terapie poznawcze trzeciej fali, takie jak terapia metapoznawcza (MCT), terapia akceptacji i zaangażowania (ACT) oraz terapia poznawcza oparta na uważności (MBCT), ukierunkowane są na procesy myślowe (Hayes, 2004). Powszechnie stosowany element terapeutyczny w terapii poznawczo-behawioralnej trzeciej fali polega na uczeniu pacjenta, jak stawić czoła swoim doświadczeniom z uważnością i akceptacją, zamiast próbować zmieniać ich formę (określaną jako uważność oderwana w MCT, defuzja w ACT i decentracja w MCT; Hayes i wsp., 2012; Segal i in., 2002; Można zatem argumentować, że terapia poznawczo-behawioralna drugiej i trzeciej fali odzwierciedla bardzo różne sposoby podejścia do życia wewnętrznego.

Pomimo różnic między CBT drugiej i trzeciej fali, elementy leczenia z każdej fali są często łączone. Jednym z przykładów jest szeroko stosowany Unified Protocol (UP), który jest transdiagnostyczną modułową metodą poznawczo-behawioralną w leczeniu zaburzeń emocjonalnych (np. lęku i depresji) (Barlow i in., 2018). W UP pacjenci proszeni są o zaangażowanie się w restrukturyzację poznawczą (w ramach modułu terapeutycznego elastyczności poznawczej) w jednym module i praktykowanie uważności oderwanej (w ramach modułu terapeutycznego uważnej świadomości emocji) w innym (Barlow i in., 2018). W kilku badaniach udokumentowano, że UP jest skuteczną metodą leczenia lęku i depresji (Longley i Gleiser, 2023). Ponieważ jednak moduły leczenia w UP są zakorzenione w różnych tradycjach terapeutycznych i mają różne przesłanki, intrygującym pytaniem pozostaje, czy moduły leczenia rzeczywiście są ze sobą kompatybilne. Jeśli nie, możliwe, że UP jest skuteczny nie dlatego, ale raczej pomimo połączenia modułów leczenia (O'Toole i in., 2024).

Kompatybilność komponentów

Jeśli chodzi o połączenie uważnej świadomości emocji i elastyczności poznawczej, teoretycznie prawdopodobne jest, że moduły te mogą być niekompatybilne, ponieważ można argumentować, że technika zauważania i akceptowania własnych myśli/emocji (w module uważnej świadomości emocji) jest sprzeczna z tą techniką aktywnej zmiany swoich myśli (w module elastyczność poznawcza). Twierdzenie to potwierdza małe badanie (N=12) przeprowadzone przez Gkika i Wellsa (2015), w którym zbadano wpływ restrukturyzacji poznawczej i uważności z dystansem w sytuacji wywołującej lęk u pacjentów z podwyższonymi objawami lęku społecznego. Odkryli, że każda technika sama w sobie zmniejszała objawy lęku społecznego. Jednak po połączeniu pojawił się efekt sekwencjonowania, w którym oderwana uważność, po której nastąpiła restrukturyzacja poznawcza, ale nie odwrotnie, doprowadziła do zwiększonego lęku (Gkika i Wells, 2015). Borlimi i in. (2019) podobnie wykazali efekt sekwencjonowania. Poprosili uczestników badań nieklinicznych (N=35) o przypomnienie sobie nieprzyjemnego doświadczenia i zastosowanie restrukturyzacji poznawczej lub techniki akceptacji. Akceptacja zmniejszała reaktywność współczulną (tj. reakcję galwaniczną skóry) bardziej niż restrukturyzacja poznawcza i, co ważne, efekt był znacznie większy, gdy akceptacja następowała po restrukturyzacji poznawczej, niż odwrotnie (Borlimi i in., 2019).

Badania Gkiki i Wellsa (2015) oraz Borlimi i in. (2019) to laboratoryjne badania eksperymentalne. Pozostaje zatem pytanie, czy i w jaki sposób ich ustalenia można uogólnić na kontekst kliniczny, w którym każdy element leczenia trwa dłużej. Istnieje tylko jedno większe badanie interwencyjne badające efekty kombinacyjne i sekwencyjne. W tym badaniu Brose i in. (2023) badali wpływ internetowej restrukturyzacji poznawczej i aktywacji behawioralnej na objawy depresji występujące w ciągu 6 tygodni. Osoby z łagodnymi do umiarkowanych objawami depresyjnymi (N=2304) zostały losowo przydzielone do jednego z dwóch ramion leczenia, przy czym w jednym zastosowano aktywację behawioralną, po której nastąpiła restrukturyzacja poznawcza, a w drugim odwrotnie. Grupy miały podobny wskaźnik rezygnacji i wykazywały podobną poprawę w czasie, co wskazuje na brak niezgodności między tymi dwoma elementami. Oprócz różnic w wielkości i miejscu (leczenie eksperymentalne a rzeczywiste), badanie przeprowadzone przez Brose i in. (2023) różni się także od innych badań klinicznych tym, że porównuje komponent „poznawczy” z komponentem „behawioralnym”, zamiast porównywać ze sobą różne komponenty „poznawcze” (np. restrukturyzację poznawczą i uważność z dystansem). W tym przypadku przesłanki mogą być ze sobą bardziej spójne.

Podsumowując, wyniki badań opisane powyżej, w połączeniu z wynikami kilku innych dostępnych badań dotyczących efektów skojarzonych (Dibbets i in., 2012; Woelk i in., 2022), świadczą, że łączenie skutecznych, samodzielnych elementów leczenia 1) nie niekoniecznie powodują efekt addytywny, 2) mogą nawet czasami umniejszać pozytywny wynik oraz 3) łączny efekt może zależeć od kolejności składników. Zatem, aby móc skutecznie łączyć różne elementy leczenia lęku i depresji, istnieje potrzeba badań interwencyjnych sprawdzających pojedyncze, łączone i sekwencyjne efekty elementów leczenia z różnych terapii, które często są łączone. Obecnie takich badań jest niewiele, co stanowi motywację do podjęcia niniejszego badania. Co więcej, zrozumienie, u kogo mogą wystąpić te skutki, jest ważne dla odpowiedniego dostosowania interwencji terapeutycznych do potrzeb poszczególnych pacjentów (tj. terapii spersonalizowanej; Cohen i in., 2021).

Cele i hipotezy

Głównym celem niniejszego badania jest zbadanie wpływu łączenia elementów leczenia pochodzących z różnych terapii poznawczo-behawioralnych. W związku z tym zbadamy pojedyncze, połączone i sekwencyjne efekty dwóch modułów leczenia (tj. uważnej świadomości emocji i elastyczności poznawczej). Moduły te są rutynowo dostarczane razem w UP dla pacjentów z zaburzeniami lękowymi lub MDD. Przypuszcza się, że zarówno uważna świadomość emocji, jak i elastyczność poznawcza, podawane indywidualnie, będą skuteczne w zmniejszaniu objawów lęku i depresji. Badanie przyjmie stanowisko eksploracyjne w odniesieniu do efektów połączonych i sekwencyjnych oraz zbada, czy połączone efekty najlepiej rozumieć jako nieaddytywne, addytywne, synergistyczne czy antagonistyczne (por. O'Toole i in., 2024).

Drugorzędnym celem badania jest zbadanie możliwych demograficznych i klinicznych moderatorów skutków (np. diagnozy podstawowej, wyjściowych funkcji poznawczych i symptomatologii), aby odpowiedzieć na pytanie, co działa dla kogo.