Kombinere behandlingskomponenter i transdiagnostisk terapi for angst og depresjon

En relativt stor andel av psykoterapeuter støtter å praktisere eklektisk eller integrativ terapi, med utgangspunkt i ulike terapiskoler (Norcross & Alexander, 2019). Denne tendensen til integrativ terapi har blitt uttrykt av tidligere president i Association of Cognitive and Behavioural Therapies, J.B. Persons, som skriver: "Vi [klinikere] går sjelden gjennom en enkelt protokoll fra begynnelse til slutt. I stedet bruker vi det som kan kalles en mix-and-match-strategi, der vi velger intervensjoner eller moduler fra en eller til og med to eller flere protokoller som vi tror vil være nyttige for pasienten» (Persons, 2005, s. 107) . Det har faktisk vært en økende forskning og klinisk interesse for personlig tilpasset terapi der behandlingskomponenter fra ulike terapier kombineres med sikte på å målrette symptomatologien og teoretiserte vedlikeholdsprosesser til den enkelte pasient (Cohen et al., 2021; DeRubeis et al., 2014; Fisher et al., 2019; Hayes et al., 2022; I tillegg til dette designes et økende antall terapier ved å kombinere komponenter fra ulike behandlingsmodeller (f.eks. modulære og prosessbaserte terapier; Barlow et al., 2018; Hofmann & Hayes, 2019; Hofmann et al., 2021). Som et resultat vil pasienter sannsynligvis være mottakere av flere ulike teknikker eller strategier, basert på ulike teoretiske modeller, med vekt på ulike endringsprinsipper. Imidlertid er det fortsatt et underutforsket vitenskapelig spørsmål i hvilken grad det er kompatibilitet mellom ulike behandlingskomponenter. Denne studien tar sikte på å fylle dette gapet.

Kombinere kognitive atferdsterapier

Kognitive atferdsterapier (CBT) er blant de mest undersøkte psykologiske behandlingene for angst og depressive lidelser (Cuijpers, 2017; Cuijpers et al., 2014). Mens CBT ofte blir sett på som en av de viktigste skolene for psykoterapi, er spesifikke CBT-er forskjellige i sin begrunnelse og forståelse av de viktigste vedlikeholdsprosessene i psykopatologi (Hayes, 2004). Et kjerneprinsipp i tradisjonell CBT, også kjent som andrebølge-CBT, er at psykopatologi opprettholdes av maladaptive eller irrasjonelle tanker (Beck, 1976). En ofte brukt terapeutisk komponent avledet fra andrebølge-CBT er således kognitiv restrukturering, hvor pasienten læres å tenke mer realistisk om emosjonsfremkallende situasjoner (Beck et al., 1979; Clark & ​​Beck, 2010). Dermed kan kognitiv restrukturering sies å målrette innholdet i tankene.

Derimot er nyere moderne eller såkalte tredjebølge-CBT-er som metakognitiv terapi (MCT), aksept- og forpliktelsesterapi (ACT) og mindfulness-basert kognitiv terapi (MBCT) rettet mot tankeprosesser (Hayes, 2004). En ofte brukt terapeutisk komponent på tvers av tredje-bølge CBTer innebærer å lære pasienten å møte sine erfaringer med oppmerksomhet og aksept i stedet for å forsøke å endre form (kalt løsrevet oppmerksomhet i MCT, defusjon i ACT og desentrering i MCT; Hayes et al., 2012; Segal et al., 2002; Dermed kan det hevdes at andre- og tredjebølge-CBTer reflekterer svært ulike måter å tilnærme seg sitt indre liv.

Til tross for forskjellene mellom andre og tredje bølge CBT, kombineres ofte behandlingskomponenter fra hver bølge. Et eksempel på dette er den mye brukte Unified Protocol (UP) som er en transdiagnostisk modulær kognitiv atferdsbehandling for emosjonelle lidelser (f.eks. angst og depresjon) (Barlow et al., 2018). I UP blir pasienter bedt om å engasjere seg i kognitiv restrukturering (innenfor behandlingsmodulen kognitiv fleksibilitet) i én modul og å praktisere løsrevet oppmerksomhet (innenfor behandlingsmodulen med oppmerksom emosjonsbevissthet) i en annen (Barlow et al., 2018). Flere studier har dokumentert at UP er en effektiv behandling for angst og depresjon (Longley & Gleiser, 2023). Men siden behandlingsmodulene i UP er forankret i ulike terapeutiske tradisjoner med ulike begrunnelser, gjenstår det et spennende spørsmål om behandlingsmodulene faktisk er kompatible. Hvis ikke, så er det mulig at UP er effektivt ikke fordi, men til tross for kombinasjonen av behandlingsmodulene (O'Toole et al., 2024).

Kompatibilitet av komponenter

Når det gjelder kombinasjonen av oppmerksom emosjonsbevissthet og kognitiv fleksibilitet, er det teoretisk plausibelt at disse modulene kan være inkompatible siden teknikken med å legge merke til og akseptere ens tanker/emosjoner (i modulen oppmerksom emosjonsbevissthet) kan hevdes å være i motsetning til teknikken. av aktivt å endre sine tanker (i modulen kognitiv fleksibilitet). Denne forestillingen støttes av en liten studie (N=12) av Gkika og Wells (2015) som undersøkte effekten av kognitiv restrukturering og løsrevet mindfulness i en angstprovoserende situasjon hos pasienter med forhøyede symptomer på sosial angst. De fant at hver teknikk alene reduserte symptomer på sosial angst. Men når kombinert, dukket det opp en sekvenseringseffekt der løsrevet oppmerksomhet etterfulgt av kognitiv restrukturering, men ikke omvendt, førte til økt angst (Gkika & Wells, 2015). Borlimi et al. (2019) demonstrerte på samme måte en sekvenseringseffekt. De ba ikke-kliniske deltakere (N=35) om å huske en ubehagelig opplevelse og bruke enten kognitiv restrukturering eller en akseptteknikk. Aksept reduserte sympatisk reaktivitet (dvs. galvanisk hudrespons) mer enn kognitiv restrukturering, og viktigere var at effekten var betydelig større når aksept fulgte kognitiv restrukturering enn omvendt (Borlimi et al., 2019).

Studiene til Gkika og Wells (2015) og Borlimi et al. (2019) er begge laboratorieeksperimentelle studier. Spørsmålet gjenstår dermed om og hvordan funnene deres kan generaliseres til en klinisk kontekst med lengre varighet av hver behandlingskomponent. Bare én større intervensjonsstudie som utforsker kombinasjons- og sekvenseringseffekter eksisterer. I denne studien har Brose et al. (2023) undersøkte effekten av internettbasert kognitiv restrukturering og atferdsaktivering på symptomer på depresjon levert over 6 uker. Personer med milde til moderate depressive symptomer (N=2 304) ble randomisert til en av to behandlingsarmer, den ene fikk atferdsaktivering etterfulgt av kognitiv restrukturering, den andre omvendt. Gruppene hadde lignende frafallsrater og viste lignende forbedringer over tid, noe som indikerer ingen inkongruens mellom disse to komponentene. Foruten forskjeller i størrelse og setting (eksperimentell vs. faktisk behandling), studien av Brose et al. (2023) skiller seg også fra de andre kliniske studiene ved å teste en «kognitiv» komponent mot en «atferdsmessig» komponent i stedet for å sammenligne ulike «kognitive» komponenter (f.eks. kognitiv restrukturering og løsrevet oppmerksomhet) mot hverandre. I dette tilfellet kan begrunnelsene være mer konsistente med hverandre.

Samlet sett vitner forskningsfunnene beskrevet ovenfor, kombinert med resultater fra de få andre tilgjengelige studiene av kombinatoriske effekter (Dibbets et al., 2012; Woelk et al., 2022), at det å kombinere ellers effektive frittstående behandlingskomponenter 1) gjør det. ikke nødvendigvis gi en additiv effekt, 2) kan til og med noen ganger forringe et positivt resultat, og 3) at den kombinerte effekten kan avhenge av rekkefølgen på komponentene. For å kunne kombinere ulike behandlingskomponenter for angst og depresjon effektivt, er det derfor behov for intervensjonsstudier som undersøker enkelt-, kombinert- og sekvenseringseffekter for behandlingskomponenter fra ulike terapier som ofte kombineres. Foreløpig er slik forskning sparsom, og motiverer dermed denne studien. Dessuten er forståelse for hvem disse effektene sannsynligvis vil oppstå viktig for passende tilpasninger av terapeutiske intervensjoner for å passe behovene til den enkelte pasient (dvs. personlig terapi; Cohen et al., 2021).

Mål og hypoteser

Hovedmålet med denne studien er å utforske effekten av å kombinere behandlingskomponenter hentet fra forskjellige CBTer. Derfor vil vi utforske enkelt-, kombinert- og sekvenseringseffekter av to behandlingsmoduler (dvs. oppmerksom følelsesbevissthet og kognitiv fleksibilitet). Disse modulene leveres rutinemessig sammen i UP for pasienter med angstlidelser eller MDD. Det er antatt at både oppmerksom følelsesbevissthet og kognitiv fleksibilitet, når de leveres individuelt, vil være effektive for å redusere symptomer på angst og depresjon. Studien vil ta en utforskende holdning til kombinerte og sekvenseringseffekter og vil undersøke om kombinerte effekter best forstås som ikke-additive, additive, synergistiske eller antagonistiske (jf. O'Toole et al., 2024).

Et sekundært mål med studien er å utforske mulige demografiske og kliniske moderatorer av effektene (f.eks. primærdiagnose, kognitiv grunnfunksjon og symptomatologi) for å ta opp spørsmålet om hva som fungerer for hvem.