Hoitokomponenttien yhdistäminen ahdistuksen ja masennuksen transdiagnostisessa terapiassa

Suhteellisen suuri osa psykoterapeuteista kannattaa eklektisen tai integratiivisen terapian harjoittamista eri terapiakoulujen pohjalta (Norcross & Alexander, 2019). Tämän suuntauksen integroivaan terapiaan on ilmaissut kognitiivisten ja käyttäytymisterapioiden yhdistyksen entinen puheenjohtaja J. B. Persons, joka kirjoittaa: "Me [kliinikot] käymme harvoin läpi yhden protokollan alusta loppuun. Sen sijaan käytämme niin kutsuttua mix and match -strategiaa, jossa valitsemme interventioita tai moduuleja yhdestä tai jopa kahdesta tai useammasta protokollasta, joiden uskomme olevan hyödyllisiä potilaalle" (Persons, 2005, s. 107) . Tutkimus ja kliininen kiinnostus onkin lisääntynyt yksilölliseen hoitoon, jossa eri hoitojen hoitokomponentteja yhdistetään tavoitteena kohdistaa yksittäisen potilaan oireet ja teoreettiset ylläpitoprosessit (Cohen et al., 2021; DeRubeis et al., 2014, Fisher & Boswell, 2022; Huibers et al. Tämän lisäksi yhä useampi hoitomuoto suunnitellaan yhdistämällä komponentteja eri hoitomalleista (esim. modulaariset ja prosessipohjaiset terapiat; Barlow et al., 2018; Hofmann & Hayes, 2019; Hofmann ym., 2021). Tämän seurauksena potilaat ovat todennäköisesti useiden erilaisten tekniikoiden tai strategioiden vastaanottajia, jotka perustuvat erilaisiin teoreettisiin malleihin ja korostavat erilaisia ​​muutosperiaatteita. Eri hoitokomponenttien yhteensopivuus on kuitenkin edelleen alitutkittu tieteellinen kysymys. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on täyttää tämä aukko.

Kognitiivisen käyttäytymisterapian yhdistäminen

Kognitiiviset käyttäytymisterapiat (CBT:t) ovat yksi parhaiten tutkituista ahdistuneisuus- ja masennushäiriöiden psykologisista hoitomuodoista (Cuijpers, 2017; Cuijpers et al., 2014). Vaikka CBT:tä pidetään usein yhtenä psykoterapian tärkeimmistä koulukunnista, tietyt CBT:t eroavat toisistaan ​​psykopatologian keskeisten ylläpitoprosessien perusteluissa ja ymmärryksessä (Hayes, 2004). Perinteisen CBT:n, joka tunnetaan myös nimellä toisen aallon CBT, ydinperiaate on, että psykopatologiaa ylläpitävät sopeutumattomat tai irrationaaliset ajatukset (Beck, 1976). Näin ollen yleisesti käytetty toisen aallon CBT:stä johdettu terapeuttinen komponentti on kognitiivinen uudelleenjärjestely, jossa potilasta opetetaan ajattelemaan realistisemmin tunteita herättäviä tilanteita (Beck et al., 1979; Clark & ​​Beck, 2010). Kognitiivisen uudelleenjärjestelyn voidaan siis sanoa kohdistuvan ajatusten sisältöön.

Sitä vastoin uudemmat nykyaikaiset tai ns. kolmannen aallon CBT:t, kuten metakognitiivinen terapia (MCT), hyväksymis- ja sitoutumisterapia (ACT) ja mindfulness-pohjainen kognitiivinen terapia (MBCT), kohdistuvat ajatteluprosesseihin (Hayes, 2004). Yleisesti käytetty terapeuttinen komponentti kolmannen aallon CBT:ssä on opettaa potilasta kohtaamaan kokemuksensa mindfulnessin ja hyväksynnän kanssa sen sijaan, että hän yrittää muuttaa muotoaan (kutsutaan MCT:ssä irrallaan olevaksi mindfulnessiksi, ACT:ssä defuusioksi ja MCT:ssä decenteringiksi; Hayes et al., 2012; Segal et ai., 2002; Wells, 2009; Siten voidaan väittää, että toisen ja kolmannen aallon CBT:t heijastavat hyvin erilaisia ​​tapoja lähestyä sisäistä elämää.

Huolimatta toisen ja kolmannen aallon CBT:iden välisistä eroista, kunkin aallon hoitokomponentit yhdistetään usein. Yksi esimerkki tästä on laajalti käytetty Unified Protocol (UP), joka on transdiagnostinen modulaarinen kognitiivis-käyttäytymishoito tunnehäiriöille (esim. ahdistuneisuus ja masennus) (Barlow et al., 2018). UP:ssa potilaita pyydetään osallistumaan kognitiiviseen uudelleenjärjestelyyn (kognitiivisen joustavuuden hoitomoduulin sisällä) yhdessä moduulissa ja harjoittamaan irrallaan olevaa mindfulnessia (tietoisen tunnetietoisuuden hoitomoduulissa) toisessa (Barlow et al., 2018). Useat tutkimukset ovat dokumentoineet, että UP on tehokas hoito ahdistukseen ja masennukseen (Longley & Gleiser, 2023). Koska UP:n hoitomoduulit ovat kuitenkin juurtuneet erilaisiin terapeuttisiin perinteisiin, joilla on erilaiset perusteet, on edelleen kiehtova kysymys, ovatko hoitomoduulit todella yhteensopivia. Jos ei, niin on mahdollista, että UP on tehokas ei siksi, vaan pikemminkin hoitomoduulien yhdistelmästä huolimatta (O'Toole et al., 2024).

Komponenttien yhteensopivuus

Mitä tulee tietoisen tunnetietoisuuden ja kognitiivisen joustavuuden yhdistelmään, on teoriassa todennäköistä, että nämä moduulit saattavat olla yhteensopimattomia, koska ajatusten/tunteiden havaitsemisen ja hyväksymisen (moduulissa tietoinen tunnetietoisuus) voidaan väittää olevan tekniikan vastainen. ajatusten aktiivisesta muuttamisesta (moduulissa kognitiivinen joustavuus). Tätä käsitystä tukee Gkikan ja Wellsin (2015) pieni tutkimus (N=12), jossa selvitettiin kognitiivisen uudelleenjärjestelyn ja irtautuneen mindfulnessin vaikutusta ahdistusta herättävässä tilanteessa potilailla, joilla on kohonneita sosiaalisen ahdistuksen oireita. He havaitsivat, että jokainen tekniikka yksin vähensi sosiaalisen ahdistuksen oireita. Yhdistettynä kuitenkin ilmeni sekvensointivaikutus, jossa irrallinen mindfulness, jota seurasi kognitiivinen uudelleenjärjestely, mutta ei päinvastoin, johti lisääntyneeseen ahdistukseen (Gkika & Wells, 2015). Borlimi et ai. (2019) osoitti samalla tavalla sekvensointivaikutuksen. He pyysivät ei-kliinisiä osallistujia (N=35) muistamaan epämiellyttävän kokemuksen ja soveltamaan joko kognitiivista uudelleenjärjestelyä tai hyväksymistekniikkaa. Hyväksyminen vähensi sympaattista reaktiivisuutta (eli galvaanista ihovastetta) enemmän kuin kognitiivinen uudelleenjärjestely, ja mikä tärkeintä, vaikutus oli huomattavasti suurempi, kun hyväksyntä seurasi kognitiivista uudelleenjärjestelyä kuin päinvastoin (Borlimi et al., 2019).

Gkikan ja Wellsin (2015) sekä Borlimin et al. (2019) ovat molemmat laboratoriokokeellisia tutkimuksia. Siten jää kysymys, voidaanko heidän löydöksensä yleistää kliiniseen kontekstiin, jossa kunkin hoidon komponentin kesto on pidempi, ja miten. On olemassa vain yksi suurempi interventiotutkimus, jossa tarkastellaan yhdistelmä- ja sekvensointivaikutuksia. Tässä tutkimuksessa Brose et ai. (2023) tutki Internet-pohjaisen kognitiivisen uudelleenjärjestelyn ja käyttäytymisen aktivoinnin vaikutusta masennuksen oireisiin kuuden viikon aikana. Henkilöt, joilla oli lieviä tai keskivaikeita masennusoireita (N = 2 304), satunnaistettiin toiseen kahdesta hoitoryhmästä, joista toinen sai käyttäytymisaktivaatiota, jota seurasi kognitiivinen uudelleenjärjestely ja toinen päinvastoin. Ryhmillä oli samanlaiset keskeyttämisluvut, ja ne osoittivat samanlaisia ​​parannuksia ajan myötä, mikä osoittaa, ettei näiden kahden komponentin välillä ollut ristiriitaa. Koko- ja asetuserojen (kokeellinen vs. todellinen hoito) lisäksi Brosen et al. (2023) eroaa myös muista kliinisistä tutkimuksista testaamalla "kognitiivista" komponenttia "käyttäytymiseen liittyvään" komponenttiin sen sijaan, että vertaillaan erilaisia ​​"kognitiivisia" komponentteja (esim. kognitiivinen uudelleenjärjestely ja irrallinen mindfulness) toisiinsa. Tässä tapauksessa perustelut voivat olla johdonmukaisempia keskenään.

Yhdessä yllä kuvatut tutkimustulokset yhdistettynä tuloksiin muutamista muista saatavilla olevista yhdistelmävaikutuksia koskevista tutkimuksista (Dibbets et al., 2012; Woelk et al., 2022) todistavat, että muuten tehokkaiden itsenäisten hoitokomponenttien yhdistäminen 1) toimii ei välttämättä tuota additiivista vaikutusta, 2) saattaa joskus jopa heikentää positiivista lopputulosta ja 3) että yhteisvaikutus voi riippua komponenttien järjestyksestä. Jotta ahdistuksen ja masennuksen eri hoitokomponentit voitaisiin yhdistää tehokkaasti, tarvitaan interventiotutkimuksia, joissa tarkastellaan yksittäisiä, yhdistettyjä ja sekvensoivia vaikutuksia eri hoitojen hoitokomponenteille, joita usein yhdistetään. Tällä hetkellä tällaista tutkimusta on vähän, mikä motivoi tätä tutkimusta. Lisäksi ymmärrys siitä, kenelle näitä vaikutuksia todennäköisesti esiintyy, on tärkeää, jotta terapeuttiset interventiot mukautetaan asianmukaisesti yksittäisten potilaiden tarpeisiin (eli henkilökohtainen terapia; Cohen et al., 2021).

Tavoitteet ja hypoteesit

Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on selvittää eri CBT:istä saatujen hoitokomponenttien yhdistämisen vaikutusta. Siten tutkimme kahden hoitomoduulin yksittäisiä, yhdistettyjä ja sekvensoivia vaikutuksia (eli tietoinen tunnetietoisuus ja kognitiivinen joustavuus). Nämä moduulit toimitetaan rutiininomaisesti yhdessä UP-potilaille, joilla on ahdistuneisuushäiriö tai MDD. Oletetaan, että sekä tietoinen tunnetietoisuus että kognitiivinen joustavuus, kun ne toimitetaan erikseen, vähentävät tehokkaasti ahdistuksen ja masennuksen oireita. Tutkimuksessa otetaan tutkiva asenne yhdistettyihin ja sekvensoiviin vaikutuksiin ja selvitetään, ymmärretäänkö yhdistetyt vaikutukset parhaiten ei-additiivisiksi, additiivisiksi, synergistisiksi tai antagonistisiksi (vrt. O'Toole et ai., 2024).

Tutkimuksen toissijainen tavoite on tutkia mahdollisia demografisia ja kliinisiä vaikutusten moderaattoreita (esim. primaaridiagnoosi, kognitiiviset perustoiminnot ja oireet), jotta voidaan käsitellä kysymystä siitä, mikä toimii kenelle.