Het combineren van behandelingscomponenten in transdiagnostische therapie voor angst en depressie

Een relatief groot deel van de psychotherapeuten is voorstander van het beoefenen van eclectische of integratieve therapie, waarbij zij putten uit verschillende therapiescholen (Norcross & Alexander, 2019). Deze neiging tot integratieve therapie is tot uitdrukking gebracht door de voormalige president van de Association of Cognitive and Behavioral Therapies, J.B. Persons, die schrijft: ‘Wij [clinici] doorlopen zelden één enkel protocol van begin tot eind. In plaats daarvan gebruiken we wat we een mix-and-match-strategie zouden kunnen noemen, waarbij we interventies of modules selecteren uit één of zelfs twee of meer protocollen waarvan we denken dat ze nuttig zullen zijn voor de patiënt” (Persons, 2005, p. 107). . Er is inderdaad sprake van een groeiende onderzoeks- en klinische belangstelling voor gepersonaliseerde therapie, waarbij behandelingscomponenten van verschillende therapieën worden gecombineerd met als doel de symptomatologie en theoretische onderhoudsprocessen van de individuele patiënt te targeten (Cohen et al., 2021; DeRubeis et al., 2014; Fisher et al., 2019; Fisher & Boswell, 2016; Huibers et al., 2021; Daarnaast wordt een toenemend aantal therapieën ontworpen door componenten uit verschillende behandelmodellen te combineren (bijvoorbeeld modulaire en procesgebaseerde therapieën; Barlow et al., 2018; Hofmann & Hayes, 2019; Hofmann et al., 2021). Als gevolg hiervan zullen patiënten waarschijnlijk de ontvangers zijn van verschillende technieken of strategieën, gebaseerd op verschillende theoretische modellen, waarbij de nadruk ligt op verschillende veranderingsprincipes. De mate waarin compatibiliteit bestaat tussen verschillende behandelingscomponenten blijft echter een onderbelichte wetenschappelijke vraag. Het huidige onderzoek heeft tot doel deze lacune op te vullen.

Cognitieve gedragstherapieën combineren

Cognitieve gedragstherapieën (CBT's) behoren tot de best onderzochte psychologische behandelingen voor angst- en depressieve stoornissen (Cuijpers, 2017; Cuijpers et al., 2014). Hoewel cognitieve gedragstherapie vaak wordt gezien als een van de belangrijkste scholen voor psychotherapie, verschillen specifieke cognitieve gedragstherapieën van elkaar in hun grondgedachte en begrip van de belangrijkste instandhoudingsprocessen in de psychopathologie (Hayes, 2004). Een kernprincipe van traditionele cognitieve gedragstherapie, ook bekend als de tweede golf van cognitieve gedragstherapie, is dat psychopathologie in stand wordt gehouden door onaangepaste of irrationele gedachten (Beck, 1976). Een veelgebruikte therapeutische component, afgeleid van de tweede golf CGT, is dus cognitieve herstructurering, waarbij de patiënt wordt geleerd realistischer na te denken over situaties die emoties oproepen (Beck et al., 1979; Clark & ​​Beck, 2010). Er kan dus worden gezegd dat cognitieve herstructurering zich richt op de inhoud van gedachten.

Daarentegen richten nieuwere hedendaagse of zogenaamde derde-golf-CBT’s, zoals metacognitieve therapie (MCT), acceptatie- en commitment-therapie (ACT) en op mindfulness gebaseerde cognitieve therapie (MBCT), zich op denkprocessen (Hayes, 2004). Een veelgebruikt therapeutisch onderdeel in de derde golf van cognitieve gedragstherapie is het leren van de patiënt om met zijn ervaringen om te gaan met mindfulness en acceptatie, in plaats van te proberen de vorm ervan te veranderen (in MCT afstandelijke mindfulness genoemd, in ACT defusie en in MCT decentralisatie; Hayes et al., 2012; Segal et al., 2002; Er kan dus worden beargumenteerd dat tweede- en derde-golf-CGT zeer verschillende manieren weerspiegelen om iemands innerlijke leven te benaderen.

Ondanks de verschillen tussen cognitieve gedragstherapie uit de tweede en derde golf, worden behandelcomponenten uit elke golf vaak gecombineerd. Een voorbeeld hiervan is het wijdverbreide Unified Protocol (UP), een transdiagnostische modulaire cognitief-gedragsmatige behandeling voor emotionele stoornissen (bijvoorbeeld angst en depressie) (Barlow et al., 2018). Bij UP wordt patiënten gevraagd om deel te nemen aan cognitieve herstructurering (binnen de behandelmodule van cognitieve flexibiliteit) in de ene module en om afstandelijke mindfulness te oefenen (binnen de behandelmodule van mindful emotiebewustzijn) in een andere (Barlow et al., 2018). Verschillende onderzoeken hebben gedocumenteerd dat UP een effectieve behandeling is voor angst en depressie (Longley & Gleiser, 2023). Omdat de behandelmodules in UP echter geworteld zijn in verschillende therapeutische tradities met verschillende uitgangspunten, blijft er een intrigerende vraag bestaan ​​of de behandelmodules inderdaad compatibel zijn. Zo niet, dan is het mogelijk dat UP niet effectief is, maar ondanks de combinatie van de behandelingsmodules (O'Toole et al., 2024).

Compatibiliteit van componenten

Wat betreft de combinatie van mindful emotiebewustzijn en cognitieve flexibiliteit is het theoretisch aannemelijk dat deze modules onverenigbaar zouden kunnen zijn, aangezien men zou kunnen stellen dat de techniek van het opmerken en accepteren van iemands gedachten/emoties (in de module mindful emotiebewustzijn) in strijd is met de techniek van het actief veranderen van gedachten (in de module cognitieve flexibiliteit). Dit idee wordt ondersteund door een kleine studie (N=12) van Gkika en Wells (2015) waarin het effect werd onderzocht van cognitieve herstructurering en afstandelijke mindfulness in een angstwekkende situatie bij patiënten met verhoogde symptomen van sociale angst. Ze ontdekten dat elke techniek alleen de symptomen van sociale angst verminderde. Wanneer ze gecombineerd werden, ontstond er echter een sequencing-effect waarbij afstandelijke mindfulness gevolgd door cognitieve herstructurering, maar niet omgekeerd, tot verhoogde angst leidde (Gkika & Wells, 2015). Borlimi et al. (2019) toonden op vergelijkbare wijze een sequencing-effect aan. Ze vroegen niet-klinische deelnemers (N=35) om zich een onaangename ervaring te herinneren en cognitieve herstructurering of een acceptatietechniek toe te passen. Acceptatie verminderde de sympathische reactiviteit (d.w.z. galvanische huidreactie) meer dan cognitieve herstructurering, en belangrijker nog: het effect was aanzienlijk groter wanneer acceptatie volgde op cognitieve herstructurering dan andersom (Borlimi et al., 2019).

De onderzoeken van Gkika en Wells (2015) en Borlimi et al. (2019) zijn beide laboratoriumexperimentele onderzoeken. De vraag blijft dus of en hoe hun bevindingen kunnen worden gegeneraliseerd naar een klinische context met een langere duur van elke behandelingscomponent. Er bestaat slechts één grotere interventiestudie waarin combinatorische en sequencing-effecten worden onderzocht. In deze studie hebben Brose et al. (2023) onderzochten het effect van op internet gebaseerde cognitieve herstructurering en gedragsactivatie op symptomen van depressie die gedurende zes weken optreden. Individuen met milde tot matige depressieve symptomen (N=2.304) werden gerandomiseerd naar een van de twee behandelarmen, waarbij de ene gedragsactivatie kreeg gevolgd door cognitieve herstructurering, en de andere omgekeerd. De groepen hadden vergelijkbare uitvalpercentages en vertoonden vergelijkbare verbeteringen in de loop van de tijd, wat erop wijst dat er geen sprake is van incongruentie tussen deze twee componenten. Naast verschillen in omvang en setting (experimentele versus daadwerkelijke behandeling), blijkt uit het onderzoek van Brose et al. (2023) verschilt ook van de andere klinische onderzoeken doordat het een ‘cognitieve’ component vergelijkt met een ‘gedragsmatige’ component in plaats van verschillende ‘cognitieve’ componenten (bijvoorbeeld cognitieve herstructurering en afstandelijke mindfulness) met elkaar te vergelijken. In dit geval kunnen de grondgedachten meer met elkaar in overeenstemming zijn.

Alles bij elkaar genomen getuigen de hierboven beschreven onderzoeksresultaten, gekoppeld aan de resultaten van de weinige andere beschikbare onderzoeken naar combinatorische effecten (Dibbets et al., 2012; Woelk et al., 2022), dat het combineren van anders effectieve, op zichzelf staande behandelingscomponenten 1) niet noodzakelijkerwijs een additief effect opleveren, 2) soms zelfs afbreuk doen aan een positief resultaat, en 3) dat het gecombineerde effect afhankelijk kan zijn van de volgorde van de componenten. Om verschillende behandelingscomponenten voor angst en depressie effectief te kunnen combineren, is er dus behoefte aan interventiestudies waarin enkelvoudige, gecombineerde en sequencing-effecten worden onderzocht voor behandelingscomponenten van verschillende therapieën die vaak worden gecombineerd. Momenteel is dergelijk onderzoek schaars, wat de huidige studie motiveert. Bovendien is het belangrijk om te begrijpen bij wie deze effecten zich waarschijnlijk zullen voordoen voor de juiste aanpassingen van therapeutische interventies om aan de behoeften van de individuele patiënten te voldoen (d.w.z. gepersonaliseerde therapie; Cohen et al., 2021).

Doelstellingen en hypothesen

Het primaire doel van de huidige studie is om het effect te onderzoeken van het combineren van behandelingscomponenten uit verschillende cognitieve gedragstherapieën. We zullen dus de afzonderlijke, gecombineerde en opeenvolgende effecten van twee behandelingsmodules onderzoeken (d.w.z. aandachtig emotiebewustzijn en cognitieve flexibiliteit). Deze modules worden routinematig samen geleverd in UP voor patiënten met angststoornissen of MDD. Er wordt verondersteld dat zowel mindful emotiebewustzijn als cognitieve flexibiliteit, wanneer ze individueel worden toegediend, effectief zullen zijn bij het verminderen van symptomen van angst en depressie. De studie zal een verkennend standpunt innemen met betrekking tot gecombineerde en sequencing-effecten en zal onderzoeken of gecombineerde effecten het best kunnen worden begrepen als niet-additief, additief, synergetisch of antagonistisch (vgl. O’Toole et al., 2024).

Een secundair doel van het onderzoek is het onderzoeken van mogelijke demografische en klinische moderatoren van de effecten (bijvoorbeeld primaire diagnose, cognitieve functie bij aanvang en symptomatologie) om de vraag te beantwoorden wat voor wie werkt.