Combinação de componentes de tratamento na terapia transdiagnóstica para ansiedade e depressão

Uma proporção relativamente grande de psicoterapeutas endossa a prática de terapia eclética ou integrativa, proveniente de diferentes escolas de terapia (Norcross & Alexander, 2019). Esta tendência para a terapia integrativa foi expressa pelo ex-presidente da Associação de Terapias Cognitivas e Comportamentais, J. B. Persons, que escreve: “Nós [médicos] raramente seguimos um único protocolo do início ao fim. Em vez disso, usamos o que pode ser chamado de estratégia de combinação e combinação, na qual selecionamos intervenções ou módulos de um ou mesmo dois ou mais protocolos que acreditamos que serão úteis para o paciente” (Persons, 2005, p. 107). . Na verdade, tem havido uma investigação crescente e um interesse clínico na terapia personalizada, onde componentes de tratamento de diferentes terapias são combinados com o objetivo de atingir a sintomatologia e os processos de manutenção teorizados de cada paciente (Cohen et al., 2021; DeRubeis et al., 2014; Fisher et al., 2019; Além disso, um número crescente de terapias é concebido combinando componentes de diferentes modelos de tratamento (por exemplo, terapias modulares e baseadas em processos; Barlow et al., 2018; Hofmann & Hayes, 2019; Hofmann et al., 2021). Como resultado, é provável que os pacientes sejam destinatários de diversas técnicas ou estratégias diferentes, baseadas em diferentes modelos teóricos, enfatizando diferentes princípios de mudança. No entanto, até que ponto existe compatibilidade entre os diferentes componentes do tratamento continua a ser uma questão científica pouco explorada. O presente estudo visa preencher essa lacuna.

Combinando terapias cognitivo-comportamentais

As terapias cognitivo-comportamentais (TCC) estão entre os tratamentos psicológicos mais pesquisados ​​para ansiedade e transtornos depressivos (Cuijpers, 2017; Cuijpers et al., 2014). Embora a TCC seja frequentemente vista como uma das principais escolas de psicoterapia, as TCC específicas diferem na sua fundamentação e compreensão dos principais processos de manutenção na psicopatologia (Hayes, 2004). Um princípio central da TCC tradicional, também conhecida como TCC de segunda onda, é que a psicopatologia é mantida por pensamentos desadaptativos ou irracionais (Beck, 1976). Assim, um componente terapêutico comumente utilizado derivado da TCC de segunda onda é a reestruturação cognitiva, onde o paciente é ensinado a pensar de forma mais realista sobre situações que evocam emoções (Beck et al., 1979; Clark & ​​Beck, 2010). Assim, pode-se dizer que a reestruturação cognitiva visa o conteúdo dos pensamentos.

Em contraste, as TCCs contemporâneas mais recentes ou as chamadas de terceira onda, como a terapia metacognitiva (MCT), a terapia de aceitação e compromisso (ACT) e a terapia cognitiva baseada na atenção plena (MBCT), têm como alvo os processos de pensamento (Hayes, 2004). Um componente terapêutico comumente usado nas TCCs de terceira onda envolve ensinar o paciente a enfrentar suas experiências com atenção plena e aceitação, em vez de tentar mudar sua forma (denominada atenção plena desapegada no MCT, desfusão no ACT e descentralização no MCT; Hayes et al., 2012; Segal et al., 2002; Assim, pode-se argumentar que as TCCs da segunda e terceira ondas refletem maneiras muito diferentes de abordar a vida interior de uma pessoa.

Apesar das diferenças entre as TCCs da segunda e terceira ondas, os componentes do tratamento de cada onda são frequentemente combinados. Um exemplo disso é o Protocolo Unificado (UP), amplamente utilizado, que é um tratamento cognitivo-comportamental modular transdiagnóstico para distúrbios emocionais (por exemplo, ansiedade e depressão) (Barlow et al., 2018). Na UP, os pacientes são solicitados a participar de uma reestruturação cognitiva (dentro do módulo de tratamento de flexibilidade cognitiva) em um módulo e a praticar a atenção plena desapegada (dentro do módulo de tratamento de consciência emocional consciente) em outro (Barlow et al., 2018). Vários estudos documentaram que a UP é um tratamento eficaz para ansiedade e depressão (Longley & Gleiser, 2023). No entanto, uma vez que os módulos de tratamento na UP estão enraizados em diferentes tradições terapêuticas com diferentes lógicas, permanece uma questão intrigante se os módulos de tratamento são de facto compatíveis. Caso contrário, é possível que a UP seja eficaz não porque, mas sim apesar da combinação dos módulos de tratamento (O'Toole et al., 2024).

Compatibilidade de componentes

No que diz respeito à combinação de consciência emocional consciente e flexibilidade cognitiva, é teoricamente plausível que estes módulos possam ser incompatíveis, uma vez que a técnica de perceber e aceitar os próprios pensamentos/emoções (no módulo consciência emocional consciente) poderia ser argumentada como estando em oposição à técnica de mudar ativamente os próprios pensamentos (no módulo flexibilidade cognitiva). Esta noção é apoiada por um pequeno estudo (N=12) realizado por Gkika e Wells (2015) que investigou o efeito da reestruturação cognitiva e da atenção plena desapegada numa situação provocadora de ansiedade em pacientes com sintomas elevados de ansiedade social. Eles descobriram que cada técnica por si só reduziu os sintomas de ansiedade social. No entanto, quando combinados, surgiu um efeito de sequenciação onde a atenção plena desapegada seguida de reestruturação cognitiva, mas não o inverso, levou ao aumento da ansiedade (Gkika & Wells, 2015). Borlimi et al. (2019) demonstraram semelhantemente um efeito de sequenciamento. Eles pediram aos participantes não clínicos (N=35) que relembrassem uma experiência desagradável e aplicassem uma reestruturação cognitiva ou uma técnica de aceitação. A aceitação reduziu a reatividade simpática (ou seja, a resposta galvânica da pele) mais do que a reestruturação cognitiva e, mais importante, o efeito foi significativamente maior quando a aceitação seguiu a reestruturação cognitiva do que vice-versa (Borlimi et al., 2019).

Os estudos de Gkika e Wells (2015) e Borlimi et al. (2019) são ambos estudos experimentais de laboratório. Permanece, portanto, a questão de saber se e como os seus resultados podem ser generalizados para um contexto clínico com maior duração de cada componente do tratamento. Existe apenas um estudo de intervenção maior que explora efeitos combinatórios e de sequenciamento. Neste estudo, Brose et al. (2023) investigaram o efeito da reestruturação cognitiva baseada na Internet e da ativação comportamental nos sintomas de depressão ocorridos ao longo de 6 semanas. Indivíduos com sintomas depressivos leves a moderados (N=2.304) foram randomizados para um dos dois braços de tratamento, um recebendo ativação comportamental seguida de reestruturação cognitiva, o outro vice-versa. Os grupos tiveram taxas de abandono semelhantes e apresentaram melhorias semelhantes ao longo do tempo, indicando não haver incongruência entre esses dois componentes. Além das diferenças de tamanho e ambiente (tratamento experimental vs. tratamento real), o estudo de Brose et al. (2023) também difere de outros estudos clínicos ao testar um componente "cognitivo" contra um componente "comportamental" em vez de comparar diferentes componentes "cognitivos" (por exemplo, reestruturação cognitiva e atenção plena desapegada) entre si. Nesse caso, as justificativas podem ser mais consistentes entre si.

Tomados em conjunto, os resultados da investigação descritos acima, juntamente com os resultados de alguns outros estudos disponíveis sobre efeitos combinatórios (Dibbets et al., 2012; Woelk et al., 2022), atestam que a combinação de componentes de tratamento autónomos de outra forma eficazes 1) não não produz necessariamente um efeito aditivo, 2) pode mesmo, por vezes, prejudicar um resultado positivo, e 3) que o efeito combinado pode depender da ordem dos componentes. Assim, para ser capaz de combinar eficazmente diferentes componentes de tratamento para ansiedade e depressão, há necessidade de estudos de intervenção que examinem efeitos únicos, combinados e sequenciais para componentes de tratamento de diferentes terapias que são frequentemente combinadas. Atualmente, tais pesquisas são escassas, motivando o presente estudo. Além disso, compreender para quem é provável que estes efeitos ocorram é importante para as adaptações apropriadas das intervenções terapêuticas para atender às necessidades de cada paciente (ou seja, terapia personalizada; Cohen et al., 2021).

Objetivos e hipóteses

O objetivo principal do presente estudo é explorar o efeito da combinação de componentes de tratamento extraídos de diferentes TCCs. Assim, exploraremos os efeitos únicos, combinados e sequenciais de dois módulos de tratamento (ou seja, consciência emocional consciente e flexibilidade cognitiva). Esses módulos são rotineiramente ministrados juntos na UP para pacientes com transtornos de ansiedade ou TDM. A hipótese é que tanto a consciência emocional consciente quanto a flexibilidade cognitiva, quando entregues individualmente, serão eficazes na redução dos sintomas de ansiedade e depressão. O estudo adotará uma postura exploratória em relação aos efeitos combinados e de sequenciamento e explorará se os efeitos combinados são melhor entendidos como não aditivos, aditivos, sinérgicos ou antagônicos (cf. O'Toole et al., 2024).

Um objetivo secundário do estudo é explorar possíveis moderadores demográficos e clínicos dos efeitos (por exemplo, diagnóstico primário, função cognitiva basal e sintomatologia) para abordar a questão do que funciona para quem.