成人患者の両顎骨切り術後に超音波ガイド下上顎神経ブロックを行う効果

両顎骨切り術は、機能的および審美的な理由から、歯顔面の変形を矯正するための両顎手術（ラテン語で「オルソス」直腸と「顎骨」下顎骨に由来）の分野の外科手術です。 この変形の発生率は人口の 5 ～ 10% 程度であると推定されています。その起源はまだ不明であり、遺伝的、環境的、および胚的要因が想定されています。 手術手技は複雑で、下顎と上顎の骨切り術を行うことで、これらの骨を前進、後退、衝撃、回転させて顔の軸を揃えることができます。 これらすべての理由から、これらの患者の麻酔管理は課題です。 まず、患者の気道の管理が困難になることが予想されます。第二に、周術期における患者の痛みの制御です。

したがって、成人の場合、両顎骨切り術は頻度が高く、痛みを伴う可能性のある手術であると言われています。 全身麻酔下での両顎手術が一般的です。 また、超音波誘導を行わない単独末梢神経ブロックと手術野浸潤は、外科医によって広く使用されています。 このような軽微な閉塞や浸潤は、麻酔薬や鎮痛薬の望ましくない影響を避けるために使用されます。特にオピオイドの呼吸器への悪影響。 したがって、局所麻酔の実践は、多面的な方法で周術期の疼痛管理を提供し、効果的な術後鎮痛を示し、オピオイドの過剰使用による呼吸抑制を最小限に抑えます。

過去 30 年間における局所神経ブロックの導入は、麻酔科医にとって周術期の痛みの管理と制御における革命を意味しました。 局所神経ブロックの実践の拡大は、上肢と下肢の両方、さらに体幹と腹部でも見られます。 逆に、顔のブロックは、表面的および深部を問わず、同じような経験をしていません。その実践は外科医や慢性疼痛の分野で働く麻酔科医に委ねられています。 その後、1990 年代に周術期に超音波検査 (USG) が導入されたことも、安全性の点と、静脈および動脈ラインのカテーテル挿入の取り扱いの容易さの点、および運動の実践の点で、麻酔科医にとって重要な進歩でした。地域ブロック。

その結果、USGですでに経験を積んだ麻酔科医は最近、顎顔面手術を受ける小児および成人の顔面神経ブロックに対する超音波（US）の使用について発表しました。 USG デバイスは、よりアクセスしやすく、持ち運びやすく、より安価で、より安全になっています。したがって、顎顔面外科の周術期疼痛管理の分野への導入にはまだ長い道のりがあります。

上顎神経は、眼神経と同様、感覚のみです。 それは、三叉神経節の前外側境界から眼の外側に分離されます。 その起始部から前方に向かい、正孔を横切り、側頭下窩の背景を貫通して翼口蓋窩に入る（中髄膜神経を除くすべての枝は顔面に到達する前に翼口蓋窩に到達する）。 翼口蓋窩では、上顎神経が空洞の上部に位置し、上顎動脈の上方を通過し、翼口蓋神経節の上外側を通過します。 上顎神経は、頬、下まぶた、鼻翼、上唇の皮膚の敏感さを受け取り、その末端を介して伝達します。 その深い枝は、鼻腔の下部または呼吸器領域の粘膜、歯根および上顎の歯肉の感受性を伝達します。

したがって、上顎領域に効果的な麻酔をかけるために、麻酔科医は血管や神経の穿刺の危険を伴いながら、翼状上顎裂を通して翼口蓋窩に針を導入することがあります。 しかし、超音波ガイド下ブロックをリアルタイムに表示することで、これらのリスクが限定され、上顎動脈の位置、針の位置、翼口蓋窩内の LA の分布を直接特定することが可能になります。 翼口蓋窩は解剖学的に深く、骨に囲まれています。 最も最適な超音波窓は頬骨下経路であり、翼口蓋窩の円孔までの軸全体を視覚化できます。

上顎神経ブロックを実行するには、いくつかのアプローチが記載されています。 ただし、超音波プローブを頬骨下位置に配置し、前頬骨角から頬骨上に針を導入することは、円孔に到達するための最も安全で最も推奨されるルートの 1 つです。 この軌道により、円孔の前部への針の挿入が制限され、眼窩下裂を通して眼窩内の内容物が不用意に穿刺されることが防止される。

一般に、両顎手術では、口腔内および鼻腔内で上顎神経の末端枝を遮断するための切開前の方法で局所麻酔薬（AL）による浸潤を行うのは外科医です。 LA の選択は、作用の発現、持続時間、毒性などの考慮事項に影響されます。 顎顔面手術では、リドカインやブピバカインなどの広範囲の LA が使用されています。 2 つの LA は、神経膜のナトリウム チャネルを可逆的に遮断し、コカインの合成誘導体です。 どちらも 3 つの必須の機能単位 (中間アミド鎖によって別の親油性芳香環部分に結合した親水性 3 級アミド鎖) を持っています。 つまり、両方ともアミド型の AL です。しかし、同じ LA グループに属しているにもかかわらず、作用の開始、作用の持続時間、毒性の点で大きな違いがあります。 リドカインはブピバカインよりも作用の発現が速く（潜伏期間が短い）、抗不整脈効果があります。 ブピバカインはリドカインより強力で作用持続時間が長いですが、ロピバカインなどの他の AL チームよりも心毒性が強いです。

現在までのところ、ゴールドスタンダードの麻酔技術は説明されておらず、両顎骨切り術を受けた患者にそれを実行する理想的な時期も確立されていません。 研究者らは現在、術後疼痛をより効果的に制御するために、両上顎骨切り術後にブピバカインを用いて頬骨上ルートで超音波を照射する両側上顎神経ブロックの実施を提案している。 このようにして研究者らは、外科医が行う手術野でリドカインとブピバカインおよびアドレナリンによるLAの切開前浸潤を維持し、その利点がよく知られている状態を維持し、ブピバカインによる超音波ガイド下の上顎神経ブロックを実行することを目指しています。術後、抜管前に使用すると、術直後の効果がさらに持続します。

研究者らは、手術野の切開前浸潤に LA (リドカインとブピバカイン) を組み合わせて使用​​しています。 同じ神経ブロック内で複数の局所麻酔薬を組み合わせることは、リドカインなどの作用開始が早い薬剤の作用持続時間の短さと、作用の持続時間が長い薬剤の長い時間を補うことを目的として、周術期麻酔で使用されることがあります。ブピバカインなどのより長い作用。 リドカインとブピバカインの組み合わせは、臨床上の利点（迅速な発現、長期間の持続）を提供します。 これは顎顔面外科の専門家の間で広く行われている方法です。 これは、これらの LA の最大用量の使用を避ける方法でもあります。

外科的切開後にブピバカインを用いた超音波ガイド下の両側上顎神経ブロックを行うことにより、研究者らは神経ブロックの効果を拡張し、術後の痛みをよりよく制御することができた。 術後の痛みのコントロールは、患者の満足度を高め、リハビリテーションを改善し、入院期間を短縮するための重要な要素です。 現在の臨床ガイドラインでは、術後の疼痛管理を多角的な方法で管理することが推奨されています。これには、手術野の浸潤および末梢神経ブロックの実行のための LA の使用が含まれます。

現在までに、顔の中央 3 分の 1 の手術（両顎手術、口蓋裂、外傷）の前に上顎神経ブロックを行った研究が報告されています。しかし、手術終了時、抜管前に上顎神経ブロックを実施した研究は存在しない。 研究者が、患者が手術開始前に手術野からのLAの浸潤とともに全身麻酔（オピオイド、抗炎症薬、パラセタモール、その他のアジュバントの形でそれぞれの鎮痛薬を使用）を受けており、これが十分な術中麻酔を意味していると仮定した場合、鎮痛剤の適用範囲を考慮すると、研究者らはこの研究で、麻酔科医が手術終了時に上顎神経ブロックを延期できる可能性があると提案している。 手術直後の患者にとって長期的な利益がさらに大きくなります。