Efeitos do bloqueio do nervo maxilar guiado por ultrassom realizado após osteotomia bimaxilar em pacientes adultos

A osteotomia bimaxilar é um procedimento cirúrgico na área da cirurgia ortognática (do latim; "orthos" reto e "gnathos" mandíbula) para correção de deformidades dentofaciais, tanto por motivos funcionais quanto estéticos. A incidência desta deformidade é estimada em cerca de 5-10% da população; e sua origem ainda é desconhecida, sendo postulados fatores genéticos, ambientais e embrionários. A técnica cirúrgica é complexa, com a realização de osteotomias mandibulares e maxilares superiores que permitem avançar, retrair, impactar e girar esses ossos, para alinhar os eixos faciais. Por todas essas razões, o manejo anestésico desses pacientes é um desafio. Primeiro, a previsível dificuldade de manejo das vias aéreas do paciente; e segundo, o controle da dor do paciente no período perioperatório.

Portanto, diz-se que a osteotomia bimaxilar é uma cirurgia frequente e potencialmente dolorosa em adultos. A cirurgia bimaxilar sob anestesia geral é uma prática comum. E bloqueios isolados de nervos periféricos não guiados por ultrassom e infiltração de campo cirúrgico são práticas amplamente utilizadas pelos cirurgiões. Esses pequenos bloqueios e infiltrações são utilizados para evitar os efeitos indesejados de anestésicos e analgésicos; particularmente os efeitos respiratórios adversos dos opioides. A prática da anestesia loco-regional proporciona, portanto, o controle da dor perioperatória de forma multimodal, mostrando analgesia pós-operatória eficaz e minimizando a depressão respiratória pelo uso excessivo de opioides.

A introdução de bloqueios nervosos locorregionais nas últimas três décadas significou uma revolução no manejo e controle da dor perioperatória para o anestesiologista. A expansão da prática de bloqueios nervosos locorregionais tem sido observada tanto em membros superiores e inferiores, quanto em tronco e abdome. Por outro lado, os bloqueios faciais, superficiais e profundos, não experimentaram o mesmo; relegando sua prática ao cirurgião, ou ao anestesista que atua na área de dor crônica. A posterior introdução da ultrassonografia (USG) na década de 1990 no período perioperatório também foi um avanço importante para o anestesiologista, tanto em termos de segurança quanto em termos de facilidade no manuseio de cateterismos das linhas venosas e arteriais, e na prática de loco- blocos regionais.

Consequentemente, anestesiologistas já experientes no USG publicaram recentemente sobre o uso da ultrassonografia (US) para bloqueio do nervo facial em crianças e adultos submetidos à cirurgia maxilofacial. Os dispositivos do USG estão a tornar-se mais acessíveis, mais portáteis, mais baratos e mais seguros; E, portanto, sua introdução no campo do manejo da dor perioperatória em cirurgia maxilofacial ainda tem um longo caminho a percorrer.

O nervo maxilar, assim como o nervo oftálmico, é apenas sensorial. Descola-se da borda anterolateral do gânglio trigêmeo, lateralmente ao oftálmico. Desde sua origem, dirige-se anteriormente, atravessa o forame redondo e penetra no fundo da fossa infratemporal até entrar na fossa pterigopalatina (exceto o nervo meníngeo médio, todos os seus ramos alcançam a fossa pterigopalatina antes de chegar à fácies). Na fossa pterigopalatina, o nervo maxilar está localizado no topo da cavidade e passa superiormente à artéria maxilar e superolateralmente ao gânglio pterigopalatino. O nervo maxilar recebe e conduz através de suas terminações a sensibilidade da pele da bochecha, pálpebra inferior, asa do nariz e lábio superior. Seus ramos profundos conduzem a sensibilidade da mucosa da parte inferior das fossas nasais ou área respiratória, das raízes dos dentes e das gengivas da maxila.

Portanto, para produzir uma anestesia eficaz da região maxilar, o anestesiologista pode introduzir a agulha através da fissura pterigomaxilar até a fossa pterigopalatina, com risco de punção vascular e nervosa. Mas com a visualização em tempo real do bloqueio guiado por ultrassom, esses riscos serão limitados, permitindo a localização direta da artéria maxilar, a posição da agulha e a distribuição do AL dentro da fossa pterigopalatina. A fossa pterigopalatina é anatomicamente profunda e cercada por ossos. A janela ultrassonográfica mais ideal é a via infrazigomática, permitindo a visualização de todo o eixo da fossa pterigopalatina até o forame redondo.

Para a realização do bloqueio do nervo maxilar, diversas abordagens foram descritas. Porém, colocar a sonda ultrassonográfica em posição infrazigomática e introduzir a agulha suprazigomática a partir do ângulo frontozigomático é uma das vias mais seguras e recomendadas para atingir o forame redondo. Essa trajetória limita a inserção da agulha na porção anterior do forame redondo, evitando assim a punção inadvertida do conteúdo intraorbital através da fissura infraorbital.

Em geral, na cirurgia bimaxilar é o cirurgião quem realiza as infiltrações com anestésico local (AL) de forma pré-incisional para bloquear os ramos terminais do nervo maxilar por via intraoral e intranasal. A escolha do AL é influenciada por considerações como início de ação, duração e toxicidade. Uma ampla gama de AL tem sido utilizada em cirurgia maxilofacial, como lidocaína e bupivacaína, entre outros. Os dois AL produzem um bloqueio reversível do canal de sódio da membrana neuronal e são derivados sintéticos da cocaína. Ambos possuem três unidades funcionais essenciais (cadeia amida terciária hidrofílica, ligada por uma cadeia amida intermediária a outra porção do anel aromático lipofílico). Ou seja, ambos são AL do tipo amida; mas mesmo pertencendo ao mesmo grupo de AL, existem grandes diferenças em termos de início de ação, duração de ação e toxicidade. A lidocaína tem início de ação mais rápido (latência curta) que a bupivacaína e tem efeito antiarrítmico. A bupivacaína é mais potente e tem ação de maior duração que a lidocaína, embora seja mais cardiotóxica que outras equipes de AL, como a ropivacaína.

Até o momento, a técnica anestésica padrão ouro não foi descrita e nem o momento ideal para realizá-la em pacientes submetidos à cirurgia de osteotomia bimaxilar. Os investigadores propõem agora a realização de bloqueio bilateral do nervo maxilar ultrassonográfico por via suprazigomática com bupivacaína após cirurgia de osteotomia bimaxilar para maior controle da dor pós-operatória. Dessa forma, os pesquisadores pretendem manter a infiltração pré-incisional do AE com lidocaína mais bupivacaína e adrenalina no campo cirúrgico realizada pelo cirurgião com seus conhecidos benefícios e realizar o bloqueio ultrassonográfico do nervo maxilar com bupivacaína após a cirurgia, antes da extubação para prolongar ainda mais seu efeito no pós-operatório imediato.

Os investigadores usam uma combinação de LA (lidocaína e bupivacaína) para infiltração pré-incisional do campo cirúrgico. A combinação de vários anestésicos locais no mesmo bloqueio nervoso é por vezes utilizada em anestesia perioperatória com o intuito de compensar a curta duração de ação de alguns agentes de rápido início de ação, como a lidocaína, e a alta latência de agentes com efeito ação mais longa, como a bupivacaína. A combinação de lidocaína e bupivacaína oferece vantagens clínicas (início rápido, longa duração). Esta é uma prática difundida entre os profissionais de cirurgia maxilofacial. É também uma forma de evitar o uso de doses máximas desses AL.

Ao realizar o bloqueio bilateral do nervo maxilar guiado por ultrassom com bupivacaína após a incisão cirúrgica, os pesquisadores conseguiram estender o efeito do bloqueio do nervo para maior controle da dor pós-operatória. O controle da dor pós-operatória é um fator chave para alcançar maior satisfação do paciente, melhor reabilitação e menor tempo de internação. As diretrizes clínicas atuais recomendam o manejo do controle da dor pós-operatória de forma multimodal; e isso inclui o uso de AL para infiltração do campo cirúrgico e realização de bloqueios de nervos periféricos.

Até o momento, foram descritos estudos que descrevem bloqueios do nervo maxilar prévios a cirurgias do terço médio da face (cirurgia ortognática, fissura palatina, trauma); Porém, não existem estudos sobre a prática do bloqueio do nervo maxilar ao final da cirurgia, antes da extubação. Se os investigadores presumirem que o paciente recebe anestesia geral (com seus respectivos analgésicos na forma de opioides, antiinflamatórios, paracetamol e outros adjuvantes) juntamente com a infiltração de AL do campo cirúrgico antes de iniciar a cirurgia, e que isso implica intraoperatório suficiente cobertura analgésica, os investigadores propõem com este estudo que os anestesiologistas poderiam adiar o bloqueio do nervo maxilar no final da cirurgia. para um maior benefício em longo prazo do paciente no pós-operatório imediato.