Účinky ultrazvukem řízeného maxilárního nervového bloku provedeného po bimaxilární osteotomii u dospělých pacientů

Bimaxilární osteotomie je chirurgický zákrok v oboru ortognátní chirurgie (z latiny; „orthos“ rektum a „gnathos“ mandibula) ke korekci dentofaciálních deformit, a to jak z funkčních, tak z estetických důvodů. Výskyt této deformity se odhaduje v řádu 5-10 % populace; a jeho původ je stále neznámý a předpokládá se genetické, environmentální a embryonální faktory. Operační technika je složitá, s prováděním osteotomií dolní čelisti a horní čelisti, které umožňují, aby tyto kosti byly předsunuty, zataženy, naraženy a rotovány, aby se vyrovnaly osy obličeje. Ze všech těchto důvodů je anesteziologická léčba těchto pacientů výzvou. Za prvé, předvídatelné potíže se zvládnutím dýchacích cest pacienta; a za druhé, kontrola bolesti pacienta v perioperačním období.

Proto se říká, že bimaxilární osteotomie je častou a potenciálně bolestivou operací u dospělých. Bimaxilární operace v celkové anestezii je běžnou praxí. Izolované periferní nervové bloky neřízené ultrazvukem a infiltrace chirurgického pole jsou široce používané postupy chirurgů. Tyto drobné blokády a infiltrace se používají k zamezení nežádoucích účinků anestetik a analgetik; zejména nepříznivé respirační účinky opioidů. Praxe lokoregionální anestezie tedy poskytuje peroperační kontrolu bolesti multimodálním způsobem, vykazuje účinnou pooperační analgezii a minimalizuje respirační depresi v důsledku nadměrného užívání opioidů.

Zavedení lokoregionálních nervových blokád v posledních třech desetiletích znamenalo pro anesteziologa revoluci v managementu a kontrole peroperační bolesti. Rozšíření praxe lokoregionálních nervových blokád bylo pozorováno jak na horních a dolních končetinách, tak i na trupu a břiše. Naopak obličejové bloky, povrchní a hluboké, nezažily totéž; přesouvá svou praxi na chirurga nebo na anesteziologa, který pracuje v oblasti chronické bolesti. Významným pokrokem pro anesteziologa bylo i následné zavedení ultrasonografie (USG) v 90. letech v perioperačním období, a to jak z hlediska bezpečnosti, tak z hlediska snadnosti manipulace s katetrizacemi žilních a tepenných linií a nácviku loko- regionální bloky.

V důsledku toho anesteziologové, kteří již mají zkušenosti z USG, nedávno publikovali o použití ultrazvuku (US) pro blokádu lícního nervu u dětí a dospělých podstupujících maxilofaciální chirurgii. USG zařízení jsou stále dostupnější, přenosnější, levnější a bezpečnější; A proto jeho zavedení do oblasti peroperační léčby bolesti čelistní chirurgie má před sebou ještě dlouhou cestu.

Maxilární nerv je stejně jako oční nerv pouze senzorický. Je oddělena od anterolaterální hranice trigeminálního ganglia, laterálně k očnímu. Od svého počátku směřuje dopředu, prochází foramen kolem a proniká pozadím infratemporalis fossa, dokud nevstoupí do pterygopalatine fossa (kromě středního meningeálního nervu, všechny jeho větve dosahují pterygopalatine fossa před dosažením facies). V pterygopalatine fossa se maxilární nerv nachází v horní části dutiny a přechází nadřazeně k maxilární tepně a superolaterálně k pterygopalatinovému ganglionu. Maxilární nerv přijímá a vede svými zakončeními citlivost kůže tváře, dolního víčka, křídla nosu a horního rtu. Jeho hluboké větve vedou citlivost sliznice spodní části nosních dutin nebo dýchací oblasti, zubních kořenů a dásní maxily.

Proto, aby bylo dosaženo účinné anestezie maxilární oblasti, mohou anesteziologové zavést jehlu přes pterygomaxilární štěrbinu do pterygopalatinové jamky s rizikem punkce cév a nervů. Ale s pohledem na blokádu řízenou ultrazvukem v reálném čase budou tato rizika omezená, což umožní přímou lokalizaci maxilární tepny, polohu jehly a distribuci LA v pterygopalatinové jámě. Fossa pterygopalatine je anatomicky hluboká a obklopená kostmi. Nejoptimálnějším ultrazvukovým oknem je infrazygomatická dráha, umožňující vizualizaci celé osy pterygopalatine fossa až po foramen round.

K provedení blokády maxilárního nervu bylo popsáno několik přístupů. Umístění ultrazvukové sondy do infrazygomatické polohy a zavedení jehly suprazygomaticky z frontozygomatického úhlu je však jednou z nejbezpečnějších a nejvíce doporučovaných cest k dosažení kulatého foramenu. Tato trajektorie omezuje zasunutí jehly do přední části foramenového kola, čímž zabraňuje neúmyslnému propíchnutí intraorbitálního obsahu skrz infraorbitální štěrbinu.

Obecně platí, že v bimaxilární chirurgii je to chirurg, kdo provádí infiltrace lokálním anestetikem (AL) preincisionálním způsobem, aby intraorálně a intranazálně zablokoval terminální větve maxilárního nervu. Výběr LA je ovlivněn faktory, jako je nástup účinku, trvání a toxicita. V maxilofaciální chirurgii byla použita široká škála LA, jako je mimo jiné lidokain a bupivakain. Tyto dva LA produkují reverzibilní blokádu sodíkového kanálu neuronální membrány a jsou syntetickými deriváty kokainu. Oba mají tři základní funkční jednotky (hydrofilní terciární amidový řetězec, spojený středním amidovým řetězcem s další lipofilní aromatickou kruhovou částí). To znamená, že oba jsou AL amidového typu; ale i když patří do stejné skupiny LA, existují velké rozdíly, pokud jde o zahájení účinku, trvání účinku a toxicitu. Lidokain má rychlejší nástup účinku (krátkou latenci) než bupivakain a působí antiarytmicky. Bupivakain je účinnější a má delší trvání účinku než lidokain, i když je kardiotoxickější než jiné AL týmy, jako je ropivakain.

Doposud nebyla popsána anesteziologická technika zlatého standardu a ani není ideální doba pro její provedení u pacientů, kteří podstoupili operaci bimaxilární osteotomie. Výzkumníci nyní navrhují provedení bilaterální blokády maxilárního nervu ultrazvukem suprazygomatickou cestou s bupivakainem po operaci bimaxilární osteotomie pro lepší kontrolu pooperační bolesti. Tímto způsobem se výzkumníci snaží udržet preincizní infiltraci LA lidokainem plus bupivakainem a adrenalinem v operačním poli prováděném chirurgem s jeho dobře známými výhodami a provést ultrazvukem řízenou blokádu maxilárního nervu bupivakainem po operaci, před extubací, aby se její účinek ještě více prodloužil v bezprostředně pooperačním období.

Vyšetřovatelé používají kombinaci LA (lidokain a bupivakain) pro preincizní infiltraci operačního pole. Kombinace několika lokálních anestetik ve stejném nervovém bloku se někdy používá v perioperační anestezii se záměrem kompenzovat krátkou dobu působení některých látek s rychlým nástupem účinku, jako je lidokain, a vysokou latenci látek s delší působení, jako je bupivakain. Kombinace lidokainu a bupivakainu nabízí klinické výhody (rychlý nástup, dlouhé trvání). Jedná se o rozšířenou praxi mezi profesionály v maxilofaciální chirurgii. Je to také způsob, jak se vyhnout používání maximálních dávek těchto LA.

Provedením oboustranné ultrazvukem naváděné blokády maxilárního nervu s bupivakainem po chirurgické incizi byli vědci schopni rozšířit účinek nervového bloku pro lepší kontrolu pooperační bolesti. Kontrola pooperační bolesti je klíčovým faktorem pro dosažení větší spokojenosti pacientů, lepší rehabilitace a kratší hospitalizace. Současná klinická doporučení doporučují zvládání pooperační bolesti multimodálním způsobem; a to zahrnuje použití LA pro infiltraci operačního pole a provádění periferních nervových blokád.

Dosud byly popsány studie popisující blokádu maxilárního nervu před operacemi střední třetiny obličeje (ortognátní operace, rozštěp patra, trauma); Neexistují však žádné studie praktikující blokádu maxilárního nervu na konci operace před extubací. Pokud zkoušející předpokládají, že pacient před zahájením operace dostane celkovou anestezii (s příslušnými analgetiky ve formě opioidů, protizánětlivých látek, paracetamolu a dalších adjuvans) spolu s infiltrací LA z operačního pole a že to znamená dostatečný intraoperační analgetické pokrytí, výzkumníci v této studii navrhují, aby anesteziologové mohli odložit blokádu maxilárního nervu na konci operace. pro větší dlouhodobý přínos pacienta v bezprostředně pooperačním období.