Ultraääniohjatun yläleuan hermosalpauksen vaikutukset aikuispotilaille bimaxillaarisen osteotomian jälkeen

Bimaxillary osteotomia on kirurginen toimenpide ortognaattisen kirurgian alalla (latinasta "orthos" rectum ja "gnathos" alaleua) hampaiden kasvojen epämuodostumien korjaamiseksi sekä toiminnallisista että esteettisistä syistä. Tämän epämuodostuman ilmaantuvuuden arvioidaan olevan luokkaa 5-10 % väestöstä; ja sen alkuperää ei vielä tunneta, ja geneettisiä, ympäristöllisiä ja alkiotekijöitä oletetaan. Kirurginen tekniikka on monimutkainen, ja siinä suoritetaan alaleuan ja yläleuan osteotomioita, joiden avulla näitä luita voidaan siirtää, vetää sisään, iskeä ja pyörittää kasvojen akselien kohdistamiseksi. Kaikista näistä syistä näiden potilaiden anestesiahoito on haaste. Ensinnäkin potilaan hengitysteiden hallinnan ennakoitavissa oleva vaikeus; ja toiseksi potilaan kivun hallinta perioperatiivisen ajanjakson aikana.

Siksi sanotaan, että bimaxillary osteotomia on yleinen ja mahdollisesti kivulias leikkaus aikuisilla. Bimaxillary leikkaus yleisanestesiassa on yleinen käytäntö. Ja eristetyt ei-ultraääniohjatut ääreishermolohkot ja kirurgisen kentän infiltraatio ovat kirurgien laajasti käyttämiä käytäntöjä. Näitä pieniä tukoksia ja tunkeutumisia käytetään anestesia- ja kipulääkkeiden ei-toivottujen vaikutusten välttämiseen; erityisesti opioidien haitalliset hengitysvaikutukset. Paikallisen aluepuudutuksen käytäntö tarjoaa siksi perioperatiivisen kivun hallinnan multimodaalisella tavalla, mikä osoittaa tehokkaan leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen ja minimoi opioidien liiallisesta käytöstä johtuvan hengityslaman.

Alueellisten hermoblokkien käyttöönotto kolmen viime vuosikymmenen aikana on merkinnyt anestesiologille vallankumousta perioperatiivisen kivun hoidossa ja hallinnassa. Alueellisten hermolohkojen harjoittamisen laajenemista on havaittu sekä ylä- että alaraajoissa sekä rungossa ja vatsassa. Päinvastoin, pinnalliset ja syvät kasvolohkot eivät ole kokeneet samaa; siirtää harjoituksensa kirurgille tai anestesialääkärille, joka työskentelee kroonisen kivun parissa. Ultraäänitutkimuksen (USG) käyttöönotto 1990-luvulla perioperatiivisella jaksolla oli myös tärkeä edistysaskel anestesiologille sekä turvallisuuden että laskimo- ja valtimolinjojen katetrointien käsittelyn helppouden ja paikannushoidon kannalta. alueelliset lohkot.

Siksi USG:ssä jo kokeneet anestesiologit ovat äskettäin julkaisseet ultraäänen (US) käytöstä kasvohermotukoksen hoidossa lapsilla ja aikuisilla, joille tehdään leikkausleikkaus. USG-laitteet ovat tulossa helpommin saavutettavissa, kannettavampia, halvempia ja turvallisempia; Ja siksi sen käyttöönotolla leukakirurgian perioperatiivisen kivun hallinnassa on vielä pitkä tie kuljettavana.

Alaleuan hermo, kuten oftalminen hermo, on vain sensorinen. Se irtoaa kolmoishermosolmun anterolateraalisesta reunasta, lateraalisesti oftalmiseen suuntaan. Alkuperästään se suuntaa etuosaan, kulkee aukon poikki ja tunkeutuu temporaalisen infratemporaalisen kuopan taustalle, kunnes se tulee pterygopalatine-kuotoon (keskimäistä aivokalvohermoa lukuun ottamatta, kaikki sen haarat saavuttavat pterygopalatine fossan ennen faciesia). Pterygopalatine fossassa yläleuan hermo sijaitsee ontelon yläosassa ja kulkee yläleuan valtimoon ja superolateraalisesti pterygopalatine ganglioniin. Alaleuan hermo vastaanottaa ja johtaa päitteensä kautta posken, alaluomeen, nenäsiiven ja ylähuulen ihon herkkyyttä. Sen syvät oksat johtavat nenäonteloiden tai hengitysalueen alaosan limakalvojen, hampaiden juurien ja yläleuan ikenien herkkyyttä.

Siksi tehokkaan yläleuan anestesian aikaansaamiseksi anestesiologit voivat viedä neulan pterygo-maksillaarisen halkeaman kautta pterygopalatine-kuoppaan, mikä aiheuttaa verisuoni- ja hermopunktion vaaran. Mutta ultraääniohjatun tukoksen reaaliaikaisessa näkymässä nämä riskit ovat rajalliset, mikä mahdollistaa ylävaltimon suoran paikantamisen, neulan sijainnin ja LA:n jakautumisen pterygopalatine fossassa. Pterygopalatine fossa on anatomisesti syvä ja sitä ympäröivät luut. Optimaalisin ultraääni-ikkuna on infrazygomaattinen reitti, joka mahdollistaa pterygopalatine fossan koko akselin visualisoinnin foramen-kierrokseen asti.

Leuan hermoblokauksen suorittamiseksi on kuvattu useita lähestymistapoja. Ultraäänianturin sijoittaminen infrazygomaattiseen asentoon ja neulan supratsygomaattinen työntäminen etutsygomaattisesta kulmasta on kuitenkin yksi turvallisimmista ja suosituimmista reiteistä päästä pyöreään aukkoon. Tämä liikerata rajoittaa neulan työntämistä foramen-ympyrän etuosaan estäen siten intraorbitaalisen sisällön tahattoman puhkaisun intraorbitaalisen halkeaman läpi.

Yleisesti ottaen kaksileualeikkauksessa kirurgi tekee infiltraatiot paikallispuudutteella (AL) pre-incisional tavalla estääkseen yläleuan päätehaarat intraoraalisesti ja intranasaalisesti. LA:n valintaan vaikuttavat seikat, kuten vaikutuksen alkaminen, kesto ja toksisuus. Laaja valikoima LA:ta on käytetty leukakirurgiassa, kuten esimerkiksi lidokaiinia ja bupivakaiinia. Nämä kaksi LA:ta estävät hermosolujen kalvon natriumkanavan palautuvasti ja ovat kokaiinin synteettisiä johdannaisia. Molemmilla on kolme olennaista funktionaalista yksikköä (hydrofiilinen tertiäärinen amidiketju, joka on kytketty väliamidiketjulla toiseen lipofiiliseen aromaattiseen rengasosaan). Toisin sanoen ne ovat molemmat amidityyppisiä AL:itä; mutta vaikka ne kuuluvat samaan LA-ryhmään, toiminnan alkamisen, vaikutuksen keston ja toksisuuden suhteen on suuria eroja. Lidokaiinilla on nopeampi vaikutus (lyhyt latenssi) kuin bupivakaiinilla, ja sillä on rytmihäiriöitä estävä vaikutus. Bupivakaiini on tehokkaampi ja sen vaikutusaika on pidempi kuin lidokaiini, vaikka se on kardiotoksisempi kuin muut AL-ryhmät, kuten ropivakaiini.

Toistaiseksi kultaista anestesiatekniikkaa ei ole kuvattu, eikä se ole ihanteellinen aika sen suorittamiseen potilailla, joille on tehty bimaxillaarisen osteotomialeikkaus. Tutkijat ehdottavat nyt molemminpuolisen yläleuan hermoblokauksen suorittamista supratsygomaattisella reitillä bupivakaiinilla bimaxillaarisen osteotomialeikkauksen jälkeen leikkauksen jälkeisen kivun hallinnan parantamiseksi. Tällä tavalla tutkijat pyrkivät ylläpitämään LA:n viiltoa edeltävää infiltraatiota lidokaiinilla sekä bupivakaiinilla ja adrenaliinilla kirurgian alalla kirurgin suorittamana sen tunnetuin eduin ja suorittaa ultraääniohjattu yläleuan hermon salpaus bupivakaiinilla. leikkauksen jälkeen, ennen ekstubaatiota sen vaikutuksen pidentämiseksi entisestään välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana.

Tutkijat käyttävät LA:n (lidokaiinin ja bupivakaiinin) yhdistelmää ennen leikkausta tapahtuvaan infiltraatioon kirurgiselle alueelle. Useiden paikallispuudutusaineiden yhdistelmää samassa hermosalpauksessa käytetään joskus perioperatiivisessa anestesiassa tarkoituksena kompensoida joidenkin nopeasti alkavien aineiden, kuten lidokaiinin lyhyt vaikutusaika ja lääkkeiden, joilla on pidempi vaikutus, kuten bupivakaiini. Lidokaiinin ja bupivakaiinin yhdistelmä tarjoaa kliinisiä etuja (nopea alku, pitkä kesto). Tämä on laajalle levinnyt käytäntö leukakirurgian ammattilaisten keskuudessa. Se on myös tapa välttää näiden LA:iden enimmäisannosten käyttöä.

Suorittamalla molemminpuolisen ultraääniohjatun yläleuan hermosalpauksen bupivakaiinilla kirurgisen viillon jälkeen, tutkijat pystyivät laajentamaan hermosalpauksen vaikutusta leikkauksen jälkeisen kivun hallintaan. Leikkauksen jälkeinen kivunhallinta on avaintekijä parempaan potilastyytyväisyyteen, parempaan kuntoutukseen ja lyhyempään sairaalahoitoon. Nykyiset kliiniset ohjeet suosittelevat postoperatiivisen kivun hallintaa multimodaalisella tavalla; ja tämä sisältää LA:n käytön kirurgisen kentän tunkeutumiseen ja ääreishermolohkojen suorittamiseen.

Tähän mennessä on kuvattu tutkimuksia, jotka kuvaavat yläleuan hermokatkoksia ennen kasvojen keskikolmanneksen leikkauksia (ortognaattinen leikkaus, suulakihalkio, trauma); Ei kuitenkaan ole olemassa tutkimuksia leuan hermotukoksen harjoittamisesta leikkauksen lopussa ennen ekstubaatiota. Jos tutkijat olettavat, että potilas saa yleisanestesian (opioideja, tulehduskipulääkkeitä, parasetamolia ja muita apuaineita) sekä LA:n tunkeutumista leikkausalueelta ennen leikkauksen aloittamista, ja tämä edellyttää riittävää intraoperatiivista analgeettisen kattavuuden vuoksi tutkijat ehdottavat tällä tutkimuksella, että anestesiologit voisivat lykätä yläleuan hermokatkoksia leikkauksen lopussa. suuremman pitkän aikavälin hyödyn saamiseksi potilaalle välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana.