Эффекты блокады верхнечелюстного нерва под ультразвуковым контролем, выполненной после бимаксиллярной остеотомии у взрослых пациентов

Бимаксиллярная остеотомия — хирургическая процедура в области ортогнатической хирургии (от лат. «orthos» прямая кишка и «gnathos» нижняя челюсть) для коррекции зубочелюстных деформаций, как по функциональным, так и по эстетическим причинам. По оценкам, частота этой деформации составляет порядка 5-10% населения; и его происхождение до сих пор неизвестно, постулируются генетические, экологические и эмбриональные факторы. Хирургическая техника сложна и включает в себя выполнение остеотомий нижней и верхней челюсти, которые позволяют выдвигать, отводить, сжимать и вращать эти кости для выравнивания осей лица. По всем этим причинам анестезиологическое обеспечение таких пациентов представляет собой сложную задачу. Во-первых, предсказуемые трудности с обеспечением проходимости дыхательных путей пациента; во-вторых, контроль боли пациента в периоперационном периоде.

Поэтому говорят, что бимаксиллярная остеотомия — частая и потенциально болезненная операция у взрослых. Бимаксиллярная хирургия под общей анестезией является обычной практикой. А изолированные блокады периферических нервов без ультразвукового контроля и инфильтрация операционного поля широко используются хирургами. Эти незначительные закупорки и инфильтрации используются, чтобы избежать нежелательных эффектов анестетиков и анальгетиков; особенно неблагоприятные респираторные эффекты опиоидов. Таким образом, практика локо-регионарной анестезии обеспечивает мультимодальный периоперационный контроль боли, демонстрируя эффективную послеоперационную анальгезию и минимизируя угнетение дыхания из-за чрезмерного использования опиоидов.

Внедрение локо-регионарных блокад нервов за последние три десятилетия означало для анестезиологов революцию в лечении и контроле периоперационной боли. Расширение практики локо-регионарных блокад нервов наблюдается как на верхних, так и на нижних конечностях, а также на туловище и животе. И наоборот, лицевые блоки, поверхностные и глубокие, не испытывали того же; передать свою практику хирургу или анестезиологу, работающему в области хронической боли. Последующее внедрение ультразвукового исследования (УЗИ) в 1990-х годах в периоперационном периоде также стало важным достижением для анестезиологов как с точки зрения безопасности, так и с точки зрения простоты проведения катетеризации венозных и артериальных линий, а также практики локо- региональные блоки.

Следовательно, анестезиологи, уже имеющие опыт работы в УЗИ, недавно опубликовали информацию об использовании ультразвука (УЗИ) для блокады лицевого нерва у детей и взрослых, перенесших челюстно-лицевые операции. Устройства USG становятся более доступными, портативными, дешевыми и безопасными; Поэтому до его внедрения в область периоперационного обезболивания челюстно-лицевой хирургии еще предстоит пройти долгий путь.

Верхнечелюстной нерв, как и глазной нерв, является только чувствительным. Он отделяется от переднелатерального края тройничного узла, латеральнее глазного узла. От своего начала он направляется вперед, пересекает отверстие вокруг и проникает на задний план подвисочной ямки, пока не войдет в крылонебную ямку (за исключением среднего менингеального нерва, все его ветви достигают крылонебной ямки, прежде чем достичь фации). В крылонебной ямке верхнечелюстной нерв располагается в верхней части полости и проходит вверху от верхнечелюстной артерии и верхнелатерально от крылонебного узла. Верхнечелюстной нерв принимает и проводит через свои окончания чувствительность кожи щеки, нижнего века, крыла носа и верхней губы. Его глубокие ветви проводят чувствительность слизистой нижней части полости носа или дыхательной области, корней зубов и десен верхней челюсти.

Поэтому для проведения эффективной анестезии верхнечелюстной области анестезиологи могут ввести иглу через крыловидно-верхнечелюстную щель в крылонебную ямку с риском прокола сосудов и нервов. Но при просмотре блокады под ультразвуковым контролем в реальном времени эти риски будут ограничены, что позволит напрямую локализовать верхнечелюстную артерию, положение иглы и распределение ЛП внутри крылонебной ямки. Крылонебная ямка анатомически глубокая и окружена костями. Наиболее оптимальным ультразвуковым окном является подскуловой путь, позволяющий визуализировать всю ось крылонебной ямки до круглого отверстия.

Описано несколько подходов к выполнению блокады верхнечелюстного нерва. Однако размещение ультразвукового датчика в инфраскуловом положении и введение иглы супразигоматически из лобно-скулового угла является одним из самых безопасных и наиболее рекомендуемых способов достижения круглого отверстия. Эта траектория ограничивает введение иглы в переднюю часть круглого отверстия, тем самым предотвращая непреднамеренную пункцию внутриглазничного содержимого через подглазничную щель.

В общем, в бимаксиллярной хирургии именно хирург выполняет инфильтрацию местным анестетиком (АЛ) предоперационным способом для блокады терминальных ветвей верхнечелюстного нерва интраорально и интраназально. На выбор МА влияют такие факторы, как начало действия, продолжительность и токсичность. В челюстно-лицевой хирургии использовался широкий спектр МА, например, лидокаин и бупивакаин. Два МА вызывают обратимую блокаду натриевого канала нейрональной мембраны и являются синтетическими производными кокаина. Оба имеют три основные функциональные единицы (гидрофильная третичная амидная цепь, соединенная промежуточной амидной цепью с другой липофильной ароматической кольцевой частью). То есть они оба являются АЛ амидного типа; но даже несмотря на то, что они принадлежат к одной и той же группе МА, существуют большие различия с точки зрения начала действия, продолжительности действия и токсичности. Лидокаин имеет более быстрое начало действия (короткая латентность), чем бупивакаин, и оказывает антиаритмическое действие. Бупивакаин более эффективен и имеет более длительную продолжительность действия, чем лидокаин, хотя и более кардиотоксичен, чем другие препараты АЛ, такие как ропивакаин.

На сегодняшний день золотой стандарт анестезиологического метода не описан, и это не идеальное время для его применения у пациентов, перенесших операцию бимаксиллярной остеотомии. Теперь исследователи предлагают выполнить двустороннюю блокаду верхнечелюстного нерва с помощью ультразвука супразигоматическим путем с бупивакаином после операции бимаксиллярной остеотомии для лучшего контроля послеоперационной боли. Таким образом, исследователи стремятся сохранить предоперационную инфильтрацию ЛП лидокаином плюс бупивакаином и адреналином в хирургическом поле, выполняемую хирургом, с ее хорошо известными преимуществами, а также выполнить блокаду верхнечелюстного нерва под ультразвуковым контролем бупивакаином. после операции, перед экстубацией для еще большего продления ее эффекта в ближайшем послеоперационном периоде.

Исследователи используют комбинацию МА (лидокаин и бупивакаин) для предоперационной инфильтрации операционного поля. Комбинация нескольких местных анестетиков в одной блокаде нерва иногда используется в периоперационной анестезии с целью компенсации кратковременности действия некоторых препаратов с быстрым началом действия, таких как лидокаин, и высокой латентности средств с длительного действия, такие как бупивакаин. Комбинация лидокаина и бупивакаина имеет клинические преимущества (быстрое начало, длительная продолжительность). Это широко распространенная практика среди специалистов челюстно-лицевой хирургии. Это также способ избежать использования максимальных доз этих ЛК.

Выполнив двустороннюю блокаду верхнечелюстного нерва под ультразвуковым контролем бупивакаином после хирургического разреза, исследователи смогли продлить эффект блокады нерва и лучше контролировать послеоперационную боль. Контроль послеоперационной боли является ключевым фактором в достижении большей удовлетворенности пациентов, лучшей реабилитации и более короткого пребывания в больнице. Современные клинические рекомендации рекомендуют контролировать послеоперационную боль мультимодальным способом; сюда входит использование ЛА для инфильтрации операционного поля и выполнение блокад периферических нервов.

К настоящему времени описаны исследования, описывающие блокаду верхнечелюстного нерва перед операциями средней трети лица (ортогнатическая хирургия, расщелина неба, травма); Однако нет исследований по практике блокады верхнечелюстного нерва в конце операции, перед экстубацией. Если исследователи предполагают, что пациент получает общую анестезию (с соответствующими анальгетиками в виде опиоидов, противовоспалительных средств, парацетамола и других адъювантов) вместе с инфильтрацией ЛА из операционного поля перед началом операции, и что это предполагает достаточную интраоперационную В этом исследовании исследователи предполагают, что анестезиологи могут отложить блокаду верхнечелюстного нерва в конце операции. для большей долгосрочной пользы пациента в ближайшем послеоперационном периоде.