Skutki blokady nerwu szczękowego pod kontrolą USG wykonanej po osteotomii obuszczękowej u dorosłych pacjentów

Osteotomia dwuszczękowa to zabieg chirurgiczny z zakresu chirurgii ortognatycznej (z łac. „orthos” odbytnica i „gnathos” żuchwa) mający na celu korekcję deformacji zębowo-twarzowych, zarówno ze względów funkcjonalnych, jak i estetycznych. Częstość występowania tej deformacji szacuje się na 5-10% populacji; a jego pochodzenie jest nadal nieznane, postuluje się czynniki genetyczne, środowiskowe i embrionalne. Technika chirurgiczna jest złożona i obejmuje wykonanie osteotomii żuchwy i górnej szczęki, które umożliwiają przesuwanie, cofanie, uderzanie i obracanie tych kości w celu wyrównania osi twarzy. Z tych wszystkich powodów leczenie anestezjologiczne tych pacjentów stanowi wyzwanie. Po pierwsze, przewidywalna trudność w udrożnieniu dróg oddechowych pacjenta; po drugie, kontrola bólu pacjenta w okresie okołooperacyjnym.

Dlatego mówi się, że osteotomia obuszczękowa jest częstym i potencjalnie bolesnym zabiegiem u dorosłych. Chirurgia obuszczękowa w znieczuleniu ogólnym jest powszechną praktyką. Izolowane blokady nerwów obwodowych niepod kontrolą USG i infiltracja pola operacyjnego są szeroko stosowanymi praktykami przez chirurgów. Te drobne blokady i nacieki służą uniknięciu niepożądanego działania środków znieczulających i przeciwbólowych; szczególnie niekorzystne działanie opioidów na drogi oddechowe. Praktyka znieczulenia miejscowego zapewnia więc wielomodalną kontrolę bólu okołooperacyjnego, wykazując skuteczną analgezję pooperacyjną i minimalizując depresję oddechową spowodowaną nadmiernym stosowaniem opioidów.

Wprowadzenie w ciągu ostatnich trzydziestu lat lokoregionalnych blokad nerwów oznaczało dla anestezjologa rewolucję w leczeniu i kontroli bólu okołooperacyjnego. Ekspansję praktyki lokoregionalnych blokad nerwów zaobserwowano zarówno w kończynach górnych i dolnych, jak i tułowiu i brzuchu. I odwrotnie, bloki twarzy, powierzchowne i głębokie, nie doświadczyły tego samego; zlecając swoją praktykę chirurgowi lub anestezjologowi, który zajmuje się bólem przewlekłym. Późniejsze wprowadzenie w latach 90. XX w. ultrasonografii (USG) w okresie okołooperacyjnym było także ważnym postępem dla anestezjologa, zarówno pod względem bezpieczeństwa, jak i łatwości wykonywania cewnikowań dróg żylnych i tętniczych oraz praktyki loko- bloki regionalne.

W związku z tym anestezjolodzy mający już doświadczenie w USG opublikowali niedawno publikację na temat stosowania ultradźwięków (USG) w leczeniu blokady nerwu twarzowego u dzieci i dorosłych poddawanych operacjom szczękowo-twarzowym. Urządzenia USG stają się coraz bardziej dostępne, bardziej przenośne, tańsze i bezpieczniejsze; Dlatego też przed jego wprowadzeniem do stosowania w leczeniu bólu okołooperacyjnego w chirurgii szczękowo-twarzowej jeszcze długa droga.

Nerw szczękowy, podobnie jak nerw oczny, działa tylko czuciowo. Jest odłączony od przednio-bocznego brzegu zwoju trójdzielnego, bocznie od oka. Od początku kieruje się do przodu, przechodzi przez okrągły otwór i penetruje tło dołu podskroniowego, aż dotrze do dołu skrzydłowo-podniebiennego (z wyjątkiem nerwu oponowego środkowego wszystkie jego gałęzie docierają do dołu skrzydłowo-podniebiennego przed dotarciem do facji). W dole skrzydłowo-podniebiennym nerw szczękowy znajduje się w górnej części jamy i przechodzi od góry do tętnicy szczękowej, a górno-bocznie do zwoju skrzydłowo-podniebiennego. Nerw szczękowy odbiera i przewodzi poprzez swoje zakończenia wrażliwość skóry policzka, dolnej powieki, skrzydła nosa i górnej wargi. Jego głębokie gałęzie przewodzą wrażliwość błony śluzowej dolnej części jamy nosowej lub okolic dróg oddechowych, korzeni zębów i dziąseł szczęki.

Dlatego też, w celu uzyskania skutecznego znieczulenia okolicy szczęki, anestezjolodzy mogą wprowadzić igłę przez szczelinę skrzydłowo-szczękową do dołu skrzydłowo-podniebiennego, ryzykując przekłucie naczyń i nerwów. Jednak dzięki obrazowi bloku pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym ryzyko to będzie ograniczone, umożliwiając bezpośrednią lokalizację tętnicy szczękowej, położenie igły i rozmieszczenie LA w dole skrzydłowo-podniebiennym. Dół skrzydłowo-podniebienny jest anatomicznie głęboki i otoczony kośćmi. Najbardziej optymalnym oknem ultrasonograficznym jest droga infrazygomatyczna, pozwalająca na uwidocznienie całej osi dołu skrzydłowo-podniebiennego aż do zaokrąglenia otworu.

Aby przeprowadzić blokadę nerwu szczękowego, opisano kilka podejść. Jednakże umieszczenie sondy ultradźwiękowej w pozycji podjarzmowej i wprowadzenie igły nadjarzmowej od kąta czołowo-jarzmowego jest jedną z najbezpieczniejszych i najbardziej zalecanych dróg dotarcia do otworu okrągłego. Taka trajektoria ogranicza wprowadzenie igły do ​​przedniej części okrągłego otworu, zapobiegając w ten sposób niezamierzonemu przekłuciu zawartości wewnątrzoczodołowej przez szczelinę podoczodołową.

Ogólnie rzecz biorąc, w chirurgii dwuszczękowej to chirurg wykonuje nacieki ze znieczuleniem miejscowym (AL) przed nacięciem, aby zablokować końcowe gałęzie nerwu szczękowego wewnątrzustnie i donosowo. Na wybór LA wpływają takie czynniki, jak początek działania, czas trwania i toksyczność. W chirurgii szczękowo-twarzowej stosuje się szeroką gamę LA, takich jak między innymi lidokaina i bupiwakaina. Obydwa LA powodują odwracalną blokadę kanału sodowego błony neuronalnej i są syntetycznymi pochodnymi kokainy. Obydwa mają trzy podstawowe jednostki funkcjonalne (hydrofilowy trzeciorzędowy łańcuch amidowy, połączony pośrednim łańcuchem amidowym z inną lipofilową aromatyczną częścią pierścienia). Oznacza to, że oba są AL typu amidowego; ale mimo że należą do tej samej grupy LA, istnieją ogromne różnice pod względem inicjacji działania, czasu trwania działania i toksyczności. Lidokaina ma szybszy początek działania (krótsze opóźnienie) niż bupiwakaina i ma działanie przeciwarytmiczne. Bupiwakaina jest silniejsza i ma dłuższy czas działania niż lidokaina, chociaż jest bardziej kardiotoksyczna niż inne leki AL, takie jak ropiwakaina.

Do chwili obecnej nie opisano złotego standardu techniki znieczulenia, ani też nie jest to idealny czas na jej wykonanie u pacjentów, którzy przeszli operację osteotomii dwuszczękowej. Badacze proponują obecnie wykonanie obustronnej blokady nerwu szczękowego za pomocą ultradźwięków drogą nadjarzmową za pomocą bupiwakainy po operacji osteotomii obuszczękowej w celu lepszej kontroli bólu pooperacyjnego. W ten sposób badacze zmierzają do utrzymania przednacięcia nacieku LA lidokainą z bupiwakainą i adrenaliną w polu operacyjnym wykonywanego przez chirurga ze znanymi korzyściami oraz do wykonania blokady nerwu szczękowego pod kontrolą USG bupiwakainą po zabiegu, przed ekstubacją, aby jeszcze bardziej przedłużyć jego działanie w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.

Badacze stosują kombinację LA (lidokainy i bupiwakainy) do infiltracji pola operacyjnego przed nacięciem. W znieczuleniu okołooperacyjnym czasami stosuje się połączenie kilku środków znieczulających miejscowo w tę samą blokadę nerwów, aby zrekompensować krótki czas działania niektórych środków o szybkim początku działania, takich jak lidokaina, oraz duże opóźnienie środków o działaniu o dłuższym działaniu, takie jak bupiwakaina. Połączenie lidokainy i bupiwakainy zapewnia korzyści kliniczne (szybki początek, długi czas trwania). Jest to powszechna praktyka wśród specjalistów chirurgii szczękowo-twarzowej. Jest to także sposób na uniknięcie stosowania maksymalnych dawek tych LA.

Wykonując obustronną blokadę nerwu szczękowego pod kontrolą USG za pomocą bupiwakainy po nacięciu chirurgicznym, badacze byli w stanie wydłużyć działanie blokady nerwu, zapewniając lepszą kontrolę bólu pooperacyjnego. Kontrola bólu pooperacyjnego jest kluczowym czynnikiem zapewniającym większą satysfakcję pacjenta, lepszą rehabilitację i krótszy pobyt w szpitalu. Aktualne wytyczne kliniczne zalecają wielomodalne leczenie bólu pooperacyjnego; obejmuje to zastosowanie LA do infiltracji pola operacyjnego i wykonywania blokad nerwów obwodowych.

Dotychczas opisano badania opisujące blokadę nerwu szczękowego przed operacjami środkowej jednej trzeciej części twarzy (operacja ortognatyczna, rozszczep podniebienia, urazy); Nie ma jednak badań dotyczących stosowania blokady nerwu szczękowego pod koniec operacji, przed ekstubacją. Jeżeli badacze założą, że pacjent otrzyma znieczulenie ogólne (z odpowiednimi lekami przeciwbólowymi w postaci opioidów, środków przeciwzapalnych, paracetamolu i innych adiuwantów) wraz z naciekiem LA z pola operacyjnego przed rozpoczęciem operacji i że oznacza to wystarczającą śródoperacyjną w tym badaniu badacze proponują, aby anestezjolodzy mogli odłożyć blokadę nerwu szczękowego na koniec operacji. dla większej długoterminowej korzyści dla pacjenta w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.