脊髄損傷神経因性疼痛に対する外骨格トレーニング (ExSCIP) (ExSCIP)

背景と理論的根拠:

SCI後、約53%の人が神経障害性疼痛(NP)を発症します。 アイルランドの SCI データでは、NP では疼痛強度と疼痛干渉レベルが高く、他の疼痛表現型に比べて生活の質 (QoL) が著しく低いことが特定されています。 個人は、NP を SCI の他の結果よりも衰弱させるもの、最も持続的な健康上の問題、および満たされていないニーズとして適切な鎮痛剤であると説明することができます。

国際データでは、SCI後のNPの比例的負担が重大であることが特定されています。 個人の 94% が 1 つ以上の薬剤を処方されており、SCI NP による 6 か月間の平均来院回数は 2 回と報告されており、米国 (US) における対象者あたりの NP の年間総費用は次のとおりです。 26,270 ドル (直接 8,636 ドル、間接 17,634 ドル) と報告されました。

痛みの存在はさらに、傷害後の職場復帰率の低下と関連しており、雇用中のSCI患者の3分の1以上が、頻繁に痛みにより仕事に支障をきたしていると報告している。 痛みによる機能、健康状態、仕事への影響は、より重度のNP患者で著しく悪化することが知られており、全体的な労働障害は38%と報告されています。

SCI後のNPは多面的かつ不均一であるため、特定のメカニズムの分離がより困難になります。 SCI後のNPについて仮説が立てられているメカニズムには、ニューロンの過剰興奮（中枢および末梢の感作）および皮質視床の不適応神経可塑性が含まれます。 さらに、SCI後のNP症状の重症度は、損傷レベル以下の残存脊髄視床路（STT）機能と壊滅的な疼痛対処機構の組み合わせと関連していることが報告されている。

NPに対する感覚運動刺激の機構的影響は、幻肢痛研究(PLP)に由来しており、PLP患者の一次体性感覚皮質における皮質機能不全の顕著な逆転が明らかである。 同様の不適応な皮質再構成が、SCI における NP に関連していると仮説が立てられています。

これは、視床皮質不整脈として知られる振動性脳活動の変化が NP の存在と関連していることを示す脳波検査 (EEG) 研究から得られたデータによってさらに裏付けられています。 SCI における NP は、シータ帯域およびおそらく高ベータ帯域の EEG パワー信号の増加と関連していますが、高アルファ、低ベータ帯域の減少と関連しています。 さらに、SCI における NP は、開眼に応じたアルファ帯域パワー信号の反応性の低下と関連しています。 したがって、現在の NP のバイオマーカーとして、また将来の NP の発生の予測因子として応用できます。

SCI後のNP治療の主力は、痛みの強さを軽減するための抗けいれん薬と抗うつ薬による薬物療法です。 プレガバリン/ガバペンチン、デュロキセチン、アミトリプチリンおよび/またはオピオイドは第一選択および第二選択の治療法として推奨されていますが、患者の2/3では重度の痛みがこれらの治療法に依然として抵抗性です。 調査データでは、非ステロイド性抗炎症薬とパラセタモールの多用が報告されています。

薬の重大な副作用が報告されています。 脊髄損傷患者は、特に中枢神経系に関連した副作用を起こしやすく、しばしば耐え難いものです。 これらは、薬物依存への恐怖と相まって、薬理学的処方の順守不良をもたらし、SCI後のNP患者に対する非薬理学的治療の選択肢が求められています。

仮想現実（没入型仮想歩行仮想錯覚/想像上の歩行）は、SCI 後の NP 強度と干渉を軽減する可能性を示しています。 仮想錯覚介入は、NP を有する SCI 患者の再組織化された感覚運動野への直接的かつ矯正的な刺激の証拠を示し、NP メカニズムが可逆的であるという理論を裏付けています。 しかし、SCI神経因性疼痛の予防および/または逆転を示す説得力のある前臨床研究にもかかわらず、実際の感覚運動介入研究は現時点でSCIに関する決定的なものはなく、歩行に焦点が限定されている。 特に動物実験では、水泳や立位トレーニングを含む他の運動パラダイムは、SCI誘発性NPに一時的な効果しか示さないか、まったく効果がなかったことから、NPを減少させるには、歩行時に経験する体重負荷と併せて、固有受容性求心性神経と機械感覚求心性神経のリズミカルな刺激が必要である可能性があることが示唆されています。

外骨格介入自体は、SCI の神経リハビリテーション分野では新しいものではありません。 しかし、これまでのところ、NPに対する機構的影響を評価するために、中等度から重度のNPを有する参加者を具体的に募集したRCTは存在しない。 ExSCIP ランダム化実現可能性試験は、SCI 後の NP に対する機構ベースの介入として、週 3 回の外骨格ベースの歩行を調査することで、この現在の知識ギャップに対処します。 外骨格の実現可能性と受け入れ可能性、そして最終的な試験への前進を正当化するためのNP強度と干渉レベルの減少に肯定的なシグナルを示すかどうかをテストします。

目的と目的:

この研究の全体的な目的は、SCI患者におけるNPに対する外骨格の機構を標的とした歩行介入の実現可能性と受容性を検討することである。

研究の主な目的は次のとおりです。

1. 外傷性SCI後6か月以上経過したNPレベル未満の人々に対して外骨格トレーニングプログラムを実施する。
2. SCI 後 6 か月以上経過した NP に対する外骨格ベースの歩行介入の影響を試行して評価し、実現可能性の結果と、痛みの強さと痛みの干渉の短期および長期 (6 か月) の変化を調べます。

ExSCIP試験は、最終試験の進行基準を検討することを目的とした第2相無作為化、単盲検の実現可能性試験である。

進行基準は、実現可能性、臨床現場での有効性と実施の可能性に関する主な目的の考慮に基づいています。 定量的および定性的なプロセス評価データは、次の継続基準を考慮するために分析されます。

• 成功した取り込み、採用、維持。
• ExSCIP介入の成功した実装。
• プロセス評価により、ExSCIP は SCI 後の NP 患者および介入を実施するスタッフにとって受け入れられることが示されています。
• 痛みに対するプラスの効果と痛みの干渉の結果が特定されており、それは意味のあるものです。
• コスト分析により、ExSCIP 介入がコスト効率に優れている可能性があることが示されています。 この介入はダブリン大学 (UCD) の動作分析研究室で実施されます。

参加者スクリーニング:

ステージ 1: 電話によるスクリーニング:

NP は、最初に電話で最低限の基準としてスクリーニングされます。 この電話スクリーニングでは次のことが行われます。

• SCI の診断を確認します (例: 外傷性病因および受傷後 6 か月以上）。
• 安定した投薬計画を受けていることを確認します。
• 彼らが外骨格にナイーブであることを確認します。
• 脊髄損傷疼痛装置 (SCIPI) を使用して NP の存在をスクリーニングします。
• 人体計測の詳細を調べます。候補者の身長と体重は、外骨格との潜在的な適合性/互換性に関するさらなる指標を提供します。
• 電話によるスクリーニングが完了すると、治験に参加するのに潜在的に適しているとみなされる候補者は、直接の評価のために予約されます。 この時点で、潜在的な参加者には研究情報リーフレットが提供され、直接の評価を完了するために参加者からインフォームドコンセントが求められます。 研究情報リーフレットの提供からインフォームドコンセントの取得まで、参加者には 1 週間の猶予期間が与えられます。

ステージ 2: 対面評価:

参加者の適合性を確認するための対面評価は、独立した評価者によって実行されます。 評価には次の手順が必要です。

中程度から重度のレベル未満の NP の存在の確認:

• NP は、神経学的検査、Douleur Neuropathique 4 (DN4) のスコア 4 以上、および包括的な疼痛履歴に​​基づいて確認されます。
• これは、ISCIP 疼痛分類の使用によってサポートされます。
• 上記で確認された中等度および重度の NP は、NP の 0 ～ 10 の数値評価スケール (NRS) (1 週間の平均) で痛み ≥ 3 および ≥ 6 として説明されます。

外骨格の使用に対する適合性に関する人体計測的および臨床的評価:

- 参加者は、身長、体重、関節の可動範囲、または外骨格の使用に対する筋肉の痙縮制限が適用されないことを確認するために、人体計測評価を受けます。

ステージ 3: インフォームド・コンセントとデータ収集:

• 参加基準を満たす候補者には、研究情報リーフレット (図 2 を参照) が提供され、同意書を通じて研究に参加することに同意する書面によるインフォームドコンセントの提供が求められます。
• 次に、独立した評価者が、概要を示した結果測定のベースラインでデータを収集します (詳細については、結果のセクションを参照してください)。

データ/統計分析:

95% CI を使用した記述統計と推定が分析の主な焦点となります。 採用および維持された参加者の数、およびすべての結果測定からの欠落または不完全なデータに関する情報が調査されます。 ベースラインの人口統計と結果変数は、グループ内のすべての評価時点で比較されます。

カテゴリ測定の場合は頻度とパーセンテージが表示され、連続測定の場合は平均と標準偏差 (SD) が報告されます。 何らかの偏りの証拠を示す連続測定の場合、中央値と四分位範囲も表示されるか、平均値と SD の代わりに使用される場合があります。 グループ内の変化スコアとその 95% CI が MCID に関連して検査されます。 反復測定 ANOVA を使用して、3 つの時点にわたる連続変数のグループ間の差異を比較します。 統計的有意性は、アルファ レベル 0.05 で事前に決定されます。

EEG データの分析では、これはマルチレベル線形混合モデル (LMM) アプローチを使用した探索的分析となり、EEG アルファ、ベータ、およびシータ帯域パワーにおける介入グループ間の経時的な差異を検査します。 参加者内で繰り返される測定は、変量効果としてモデル化されます。 モデル内の固定効果には、グループの割り当てと時間が含まれます。 痛みの強さと干渉の緩和効果も評価されます。 LMM は、R パッケージ lme4 を使用して主効果と交互作用効果の両方を研究し、モデルを適合させます。 モデルは尤度比検定 (LRT) を使用して比較され、効果の重要性が評価されます。 統計的有意性は、アルファ レベル 0.05 で事前に決定されます。

すべてのデータが収集されると、グループ割り当てを意識しないデータ プロセッサによってデータ分析が実行されます。 最終分析の前に、完全な統計分析計画が作成されます。 統計分析は SPSS バージョン 29 ソフトウェアを使用して実行され、分析は治療意図 (ITT) およびプロトコルごとに実行されます。