Treinamento de exoesqueleto para dor neuropática por lesão da medula espinhal (ExSCIP) (ExSCIP)

Antecedentes e Justificativa:

Após a LME, aproximadamente 53% das pessoas desenvolvem dor neuropática (DN). Os dados irlandeses do SCI identificam alta intensidade de dor e níveis de interferência da dor com NP e qualidade de vida (QV) significativamente pior do que outros fenótipos de dor. Os indivíduos podem descrever a NP como mais debilitante do que as outras consequências da LME, como o seu problema de saúde mais persistente e o alívio adequado da dor como uma necessidade não satisfeita.

Dados internacionais identificam a carga proporcional de NP após LME como significativa. Noventa e quatro por cento dos indivíduos recebem> 1 medicamento, o número médio de consultas médicas em um período de 6 meses devido a NP de LME é relatado como 2 e o custo total anualizado de NP por sujeito nos Estados Unidos (EUA) é relatado como $ 26.270 (direto $ 8.636, indireto $ 17.634).

A presença de dor está ainda associada a taxas mais baixas de retorno ao trabalho após lesão, e mais de um terço dos indivíduos com LME no emprego relatam interferência frequente da dor em seu trabalho . Observa-se que a interferência da dor na função, no estado de saúde e no trabalho é significativamente pior em indivíduos com DN mais grave, onde o comprometimento geral do trabalho é relatado em 38%.

NP após LME é multifacetado e heterogêneo, tornando o isolamento de mecanismos específicos mais desafiador. Os mecanismos hipotéticos para NP após LME incluem hiperexcitabilidade neuronal (sensibilização central e periférica) e neuroplasticidade desadaptativa corticotalâmica. Além disso, foi relatado que a gravidade dos sintomas de NP pós-LM está associada a uma combinação de função residual do trato espinotalâmico (STT) abaixo do nível da lesão e com mecanismos catastróficos de enfrentamento da dor.

Os efeitos mecanísticos da estimulação sensório-motora na NP decorrem da pesquisa Phantom Limb Pain (PLP) com reversão significativa da disfunção cortical no córtex somatossensorial primário de indivíduos com PLP evidente. Supõe-se que uma reorganização cortical desadaptativa semelhante esteja associada à NP na LME.

Isto é ainda apoiado por dados obtidos de estudos de eletroencefalografia (EEG) que mostram que alterações na atividade cerebral oscilatória, conhecidas como disritmia tálamo-cortical, estão associadas à presença de NP. A NP na LME está associada a um aumento do sinal de potência do EEG na banda teta e possivelmente na banda beta alta, mas a uma diminuição na banda alfa-alta-beta baixa. Além disso, a NP na LME está associada à diminuição da reatividade dos sinais de potência da banda alfa em resposta à abertura dos olhos. Assim, tem aplicações como biomarcador para NP atual e como preditor de desenvolvimento de NP futuro.

A base do tratamento da DN após LME é a farmacoterapia com anticonvulsivantes e antidepressivos para reduzir a intensidade da dor. Pregabalina/gabapentina, duloxetina, amitriptilina e/ou opioides são os tratamentos de primeira e segunda linha recomendados, embora a dor intensa permaneça refratária a esses tratamentos em 2/3 dos pacientes. Os dados da pesquisa relatam um alto uso de antiinflamatórios não esteróides e paracetamol.

Efeitos colaterais significativos de medicamentos são relatados. Os pacientes com LME são particularmente propensos a efeitos colaterais relacionados ao sistema nervoso central, que muitas vezes são intoleráveis. Estes, juntamente com o medo da dependência de medicamentos, resultam em má adesão aos regimes farmacológicos, levando a uma necessidade de opções de tratamento não farmacológico para pessoas com NP após LME.

A realidade virtual (caminhada virtual imersiva, ilusão virtual / caminhada imaginada) tem se mostrado promissora para reduzir a intensidade e a interferência da NP após a LME. Intervenções de ilusão virtual mostram evidências de estimulação direta e corretiva para as áreas sensório-motoras reorganizadas em pacientes com LME com NP, apoiando a teoria de que os mecanismos de NP são reversíveis. No entanto, os estudos reais de intervenção sensório-motora são inconclusivos na LME neste momento, com foco limitado na caminhada, apesar de estudos pré-clínicos convincentes que mostram prevenção e/ou reversão da dor neuropática da LME. Notavelmente em estudos com animais, outros paradigmas de exercício, incluindo natação e treinamento de postura, tiveram apenas efeitos transitórios ou nenhum efeito na NP induzida por LME, sugerindo que a estimulação rítmica de aferentes proprioceptivos e mecanossensoriais, juntamente com a sustentação de peso experimentada na caminhada, pode ser necessária para reduzir a NP.

A intervenção do exoesqueleto em si não é nova no espaço de neurorreabilitação para LME. No entanto, nenhum ECR até o momento recrutou especificamente participantes com PN moderada a grave, a fim de avaliar seus efeitos mecanísticos na PN. O ensaio de viabilidade randomizado ExSCIP aborda essa lacuna de conhecimento atual, examinando a caminhada baseada em exoesqueleto 3 vezes por semana, como uma intervenção mecanicista para NP após LME. Ele testará a viabilidade e aceitabilidade de um exoesqueleto e se ele demonstra sinais positivos na redução da intensidade de NP e dos níveis de interferência para garantir a progressão para um teste definitivo.

Propósitos e objectivos:

O objetivo geral deste estudo é examinar a viabilidade e aceitabilidade de um exoesqueleto, direcionado mecanicamente, intervenção de caminhada para NP em pessoas com LME.

Os objetivos principais do estudo são:

1. Implementar um programa de treinamento de exoesqueleto para pessoas com NP abaixo do nível > 6 meses após uma lesão medular traumática.
2. Pilote e avalie o impacto de uma intervenção de caminhada baseada em exoesqueleto em NP> 6 meses após a lesão medular, examinando os resultados de viabilidade e mudanças de curto e longo prazo (6 meses) na intensidade da dor e na interferência da dor.

O estudo ExSCIP é um ensaio de viabilidade de fase 2, randomizado, simples-cego, com o objetivo de examinar os critérios de progressão para um ensaio definitivo.

Os critérios de progressão baseiam-se na consideração dos objetivos primários em torno da viabilidade e do potencial de eficácia e implementação na prática clínica. Os dados quantitativos e qualitativos da avaliação do processo serão analisados ​​para considerar os seguintes critérios de continuação.

• Absorção, recrutamento e retenção bem-sucedidos.
• Implementação bem-sucedida da intervenção ExSCIP.
• A avaliação do processo indica que o ExSCIP é aceitável para pessoas com NP após LME e para a equipe que realiza a intervenção.
• Um efeito positivo sobre a dor e os resultados de interferência da dor são identificados e são significativos.
• A análise de custos indica que a intervenção ExSCIP pode ser rentável. A intervenção será ministrada no Laboratório de Análise de Movimento da University College Dublin (UCD).

Triagem de participantes:

Etapa 1: Triagem por telefone:

O NP será avaliado como critério mínimo inicialmente por telefone. Esta triagem por telefone fará o seguinte:

• Confirme o diagnóstico de LME (por ex. etiologia traumática e >6 meses após a lesão).
• Confirme se eles estão em um regime de medicação estável.
• Confirme que eles são ingênuos em relação ao exoesqueleto.
• Triagem para a presença de NP usando o Spinal Cord Injury Pain Instrument (SCIPI).
• Informe-se sobre detalhes antropométricos, por ex. a altura e o peso do candidato para dar mais indicações relativas à sua potencial adequação/compatibilidade com o exoesqueleto.
• Assim que a triagem por telefone for concluída, os candidatos considerados potencialmente adequados para participar do estudo serão agendados para uma avaliação presencial. Os participantes potenciais receberão um folheto informativo do estudo neste momento e o consentimento informado será solicitado aos participantes para concluir uma avaliação presencial. Um período de carência de 1 semana será concedido aos participantes entre o fornecimento do folheto informativo do estudo e a obtenção do consentimento informado.

Etapa 2: Avaliação Presencial:

Uma avaliação presencial para confirmar a adequação do participante será realizada por um avaliador independente. A avaliação envolverá as seguintes etapas:

Confirmação da presença de NP moderada a grave abaixo do nível:

• A NP será confirmada com base em um exame neurológico, uma pontuação ≥4 no Douleur Neuropathique 4 (DN4) e um histórico abrangente de dor.
• Isto será apoiado pelo uso da Classificação de Dor ISCIP.
• NP moderada e grave, conforme confirmado acima, será descrita como dor ≥ 3 e ≥ 6 na Escala de Avaliação Numérica (NRS) de 0-10 para NP (média de uma semana).

Avaliação antropométrica e clínica para compatibilidade para uso de exoesqueleto:

- Os participantes serão submetidos a uma avaliação antropométrica para garantir que não se apliquem restrições de altura, peso, amplitude de movimento articular ou espasticidade muscular ao uso do exoesqueleto.

Etapa 3: Consentimento informado e coleta de dados:

• Os candidatos que atenderem aos critérios de inclusão receberão um folheto informativo do estudo (ver Figura 2) e serão solicitados a fornecer consentimento informado por escrito de que concordam em participar do estudo por meio de um formulário de consentimento.
• O avaliador independente irá então recolher dados iniciais para as medidas de resultados descritas: (Consulte a secção de resultados para obter detalhes completos):

Análise de dados/estatística:

Estatísticas descritivas e estimativas utilizando ICs de 95% serão o foco principal da análise. O número de participantes recrutados e retidos e informações sobre dados ausentes ou incompletos de todas as medidas de resultados serão explorados. Os dados demográficos iniciais e as variáveis ​​de resultado serão comparados em todos os momentos de avaliação dentro dos grupos.

Para medidas categóricas serão apresentadas frequências e porcentagens e para medidas contínuas serão reportados a média e o desvio padrão (DP). Para medidas contínuas que mostram evidência de alguma distorção, uma mediana e intervalo interquartil também podem ser apresentados ou substituídos pela média e DP. As pontuações de mudança dentro do grupo e seu IC de 95% serão examinados em relação ao MCID. ANOVAs de medidas repetidas serão usadas para comparar diferenças entre grupos de variáveis ​​​​contínuas nos três momentos. A significância estatística será determinada α-priori em um nível alfa de 0,05.

Para análise dos dados de EEG, esta será uma análise exploratória usando uma abordagem de modelo linear misto multinível (LMM) para examinar as diferenças entre os grupos de intervenção ao longo do tempo na potência das bandas alfa, beta e teta do EEG. Medidas repetidas entre os participantes serão modeladas como um efeito aleatório. Os efeitos fixos no modelo incluirão atribuição de grupo e tempo. Os efeitos moderadores da intensidade e interferência da dor também serão avaliados. O LMM estudará os efeitos principais e os efeitos de interação usando o pacote R lme4 para ajustar os modelos. Os modelos serão comparados por meio de testes de razão de verossimilhança (LRT) para avaliar a significância dos efeitos. A significância estatística será determinada α-priori em um nível alfa de 0,05.

Quando todos os dados forem coletados, a análise dos dados será conduzida por um processador de dados cego para a alocação do grupo. Um plano completo de análise estatística será preparado antes da análise final. A análise estatística será realizada no software SPSS versão 29 e a análise será realizada conforme intenção de tratar (ITT) e por protocolo.