Entrenamiento de exoesqueleto para el dolor neuropático por lesión de la médula espinal (ExSCIP) (ExSCIP)

Antecedentes y fundamento:

Después de una LME, aproximadamente el 53% de las personas desarrollan dolor neuropático (NP). Los datos irlandeses de SCI identifican una alta intensidad del dolor y niveles de interferencia del dolor con NP y una calidad de vida (CdV) significativamente peor que otros fenotipos de dolor. Las personas pueden describir la NP como más debilitante que las otras consecuencias de la LME, como su problema de salud más persistente y el alivio adecuado del dolor como una necesidad insatisfecha.

Los datos internacionales identifican como significativa la carga proporcional de NP después de una LME. Al noventa y cuatro por ciento de las personas se les receta >1 medicamento, el número medio de visitas al consultorio médico en un período de 6 meses debido a NP en SCI se informa como 2 y el costo total anualizado de NP por sujeto en los Estados Unidos (EE. UU.) es reportado como $26,270 (directo $8,636, indirecto $17,634).

La presencia de dolor se asocia además con tasas más bajas de regreso al trabajo después de una lesión, y más de un tercio de las personas con LME en el empleo informan que el dolor interfiere frecuentemente con su trabajo. Se observa que la interferencia del dolor con la función, el estado de salud y el trabajo es significativamente peor en personas con NP más grave, donde el deterioro laboral general se reporta en un 38%.

La NP después de una LME es multifacética y heterogénea, lo que hace que el aislamiento de mecanismos específicos sea más desafiante. Los mecanismos hipotéticos para la NP después de una LME incluyen hiperexcitabilidad neuronal (sensibilización central y periférica) y neuroplasticidad desadaptativa corticotalámica. Además, se ha informado que la gravedad de los síntomas de NP después de una LME está asociada con una combinación de función residual del tracto espinotalámico (STT) por debajo del nivel de la lesión y con mecanismos catastróficos para afrontar el dolor.

Los efectos mecanicistas de la estimulación sensoriomotora en la NP surgen de la investigación sobre el dolor del miembro fantasma (PLP), con una reversión significativa de la disfunción cortical en la corteza somatosensorial primaria de individuos con PLP evidente. Se supone que una reorganización cortical desadaptativa similar está asociada con NP en LME.

Esto está respaldado además por datos obtenidos de estudios de electroencefalografía (EEG) que muestran que los cambios en la actividad cerebral oscilatoria conocidos como disritmia tálamo-cortical están asociados con la presencia de NP. La NP en LME se asocia con un aumento de la señal de potencia del EEG en la banda theta y posiblemente en la banda beta alta, pero con una disminución en la banda alfa alta-beta baja. Además, la NP en LME se asocia con una menor reactividad de las señales de potencia de la banda alfa en respuesta a la apertura de los ojos. Por tanto, tiene aplicaciones como biomarcador de NP actual y como predictor del desarrollo de NP futuras.

La base del tratamiento de la NP después de una LME es la farmacoterapia con anticonvulsivos y antidepresivos para reducir la intensidad del dolor. Pregabalina/gabapentina, duloxetina, amitriptilina y/u opioides son los tratamientos de primera y segunda línea recomendados, aunque el dolor intenso sigue siendo refractario a estos tratamientos en 2⁄3 de los pacientes. Los datos de las encuestas indican un elevado uso de antiinflamatorios no esteroides y paracetamol.

Se informan efectos secundarios importantes de los medicamentos. Los pacientes con LME son particularmente propensos a sufrir efectos secundarios relacionados con el sistema nervioso central que a menudo son intolerables. Estos, junto con el miedo a la dependencia de medicamentos, dan como resultado una mala adherencia a los regímenes farmacológicos, lo que lleva a un llamado a opciones de tratamiento no farmacológico para personas con NP después de una LME.

La realidad virtual (ilusión virtual inmersiva de caminata virtual / caminata imaginada) se ha mostrado prometedora para reducir la intensidad de la NP y la interferencia después de una LME. Las intervenciones de ilusión virtual muestran evidencia de estimulación directa y correctiva de las áreas sensoriomotoras reorganizadas en pacientes con LME con NP, lo que respalda la teoría de que los mecanismos de NP son reversibles. Sin embargo, los estudios reales de intervención sensoriomotora no son concluyentes en las LME en este momento, con un enfoque limitado en caminar a pesar de estudios preclínicos convincentes que muestran la prevención y/o reversión del dolor neuropático de las LME. En particular, en estudios con animales, otros paradigmas de ejercicio, incluida la natación y el entrenamiento de postura, tuvieron solo efectos transitorios o ningún efecto sobre la NP inducida por LME, lo que sugiere que la estimulación rítmica de las aferencias propioceptivas y mecanosensoriales junto con el soporte de peso experimentado al caminar podría ser necesaria para reducir la NP.

La intervención del exoesqueleto en sí no es nueva dentro del espacio de la neurorrehabilitación para las LME. Sin embargo, hasta la fecha ningún ECA ha reclutado específicamente a participantes con NP de moderada a grave para evaluar sus efectos mecanicistas sobre la NP. El ensayo de viabilidad aleatorio ExSCIP aborda esta brecha de conocimiento actual, examinando la caminata basada en exoesqueleto 3 veces por semana, como una intervención mecanicista para NP después de una LME. Probará la viabilidad y aceptabilidad de un exoesqueleto y si demuestra señales positivas en la reducción de la intensidad de NP y los niveles de interferencia para garantizar la progresión hacia una prueba definitiva.

Fines y objetivos:

El objetivo general de este estudio es examinar la viabilidad y aceptabilidad de un exoesqueleto, intervención de caminata dirigida a mecanismos para NP en personas con LME.

Los objetivos principales del estudio son:

1. Implementar un programa de entrenamiento de exoesqueleto para personas con NP por debajo del nivel> 6 meses después de una LME traumática.
2. Pilotar y evaluar el impacto de una intervención de caminata basada en exoesqueleto en NP> 6 meses después de una LME, examinando los resultados de viabilidad y los cambios a corto y largo plazo (6 meses) en la intensidad del dolor y la interferencia del dolor.

El estudio ExSCIP es un ensayo de viabilidad de fase 2, aleatorizado, simple ciego, con el objetivo de examinar los criterios de progresión para un ensayo definitivo.

Los criterios de progresión se basan en la consideración de los objetivos principales en torno a la viabilidad y el potencial de eficacia e implementación en la práctica clínica. Se analizarán los datos de evaluación del proceso cuantitativo y cualitativo para considerar los siguientes criterios de continuación.

• Adopción, reclutamiento y retención exitosos.
• Implementación exitosa de la intervención ExSCIP.
• La evaluación del proceso indica que ExSCIP es aceptable para las personas con NP después de una LME y para el personal que realiza la intervención.
• Se identifican y son significativos un efecto positivo sobre el dolor y los resultados de interferencia del dolor.
• El análisis de costos indica que la intervención ExSCIP podría ser rentable. La intervención se realizará en el Laboratorio de Análisis de Movimiento del University College Dublin (UCD).

Selección de participantes:

Etapa 1: Detección telefónica:

La NP se evaluará como criterio mínimo inicialmente por teléfono. Esta evaluación telefónica hará lo siguiente:

• Confirmar su diagnóstico de LME (p. ej. etiología traumática y >6 meses después de la lesión).
• Confirme que estén siguiendo un régimen de medicación estable.
• Confirme que no tienen experiencia con el exoesqueleto.
• Detecte la presencia de NP utilizando el Instrumento de dolor por lesión de la médula espinal (SCIPI).
• Indagar en detalles antropométricos, p.e. la altura y el peso del candidato para dar más indicaciones relacionadas con su posible idoneidad/compatibilidad con el exoesqueleto.
• Una vez que se haya completado la evaluación telefónica, los candidatos que se consideren potencialmente aptos para participar en la prueba serán reservados para una evaluación en persona. En este momento, los participantes potenciales recibirán un folleto de información del estudio y se solicitará el consentimiento informado de los participantes para completar una evaluación en persona. Se otorgará a los participantes un período de gracia de 1 semana entre la entrega del folleto informativo del estudio y la obtención del consentimiento informado.

Etapa 2: Evaluación en persona:

Un evaluador independiente realizará una evaluación en persona para confirmar la idoneidad de los participantes. La evaluación implicará los siguientes pasos:

Confirmación de la presencia de NP de moderado a grave por debajo del nivel:

• La NP se confirmará basándose en un examen neurológico, una puntuación ≥4 en el Douleur Neuropathique 4 (DN4) y un historial completo de dolor.
• Esto estará respaldado por el uso de la Clasificación del dolor ISCIP.
• La NP moderada y grave, como se confirmó anteriormente, se describirá como dolor ≥ 3 y ≥ 6 en la escala de calificación numérica (NRS) de 0 a 10 para NP (promediada durante una semana).

Evaluación antropométrica y clínica de compatibilidad para el uso del exoesqueleto:

- Los participantes se someterán a una evaluación antropométrica para garantizar que no se apliquen restricciones de altura, peso, rango de movimiento de las articulaciones o espasticidad muscular al uso del exoesqueleto.

Etapa 3: Consentimiento informado y recopilación de datos:

• Los candidatos que cumplan con los criterios de inclusión recibirán un folleto de información del estudio (consulte la Figura 2) y se les pedirá que proporcionen un consentimiento informado por escrito de que aceptan participar en el estudio a través de un formulario de consentimiento.
• Luego, el evaluador independiente recopilará datos al inicio del estudio para las medidas de resultado descritas: (consulte la sección de resultados para obtener detalles completos):

Análisis de datos/estadístico:

La estadística descriptiva y la estimación utilizando IC del 95% serán el foco principal del análisis. Se explorará el número de participantes reclutados y retenidos, y la información sobre datos faltantes o incompletos de todas las medidas de resultado. Los datos demográficos iniciales y las variables de resultado se compararán en todos los momentos de evaluación dentro de los grupos.

Para medidas categóricas, se presentarán frecuencias y porcentajes y para medidas continuas, se informará la media y la desviación estándar (DE). Para medidas continuas que muestran evidencia de algún sesgo, también se puede presentar una mediana y un rango intercuartil o sustituir la media y la DE. Se examinarán las puntuaciones de cambio dentro del grupo y su IC del 95% en relación con el MCID. Se utilizarán ANOVA de medidas repetidas para comparar las diferencias entre grupos de variables continuas en los tres puntos temporales. La significación estadística se determinará a priori con un nivel alfa de 0,05.

Para el análisis de los datos de EEG, este será un análisis exploratorio utilizando un enfoque de modelo mixto lineal multinivel (LMM) para examinar las diferencias entre los grupos de intervención a lo largo del tiempo en la potencia de las bandas alfa, beta y theta del EEG. Las medidas repetidas dentro de los participantes se modelarán como un efecto aleatorio. Los efectos fijos en el modelo incluirán asignación de grupo y tiempo. También se evaluarán los efectos moderadores de la intensidad del dolor y la interferencia. El LMM estudiará tanto los efectos principales como los efectos de interacción utilizando el paquete R lme4 para ajustar los modelos. Los modelos se compararán mediante pruebas de índice de verosimilitud (LRT) para evaluar la importancia de los efectos. La significación estadística se determinará a priori con un nivel alfa de 0,05.

Cuando se recopilen todos los datos, el análisis de los datos será realizado por un procesador de datos que no conoce la asignación de grupos. Se preparará un plan de análisis estadístico completo antes del análisis final. El análisis estadístico se realizará utilizando el software SPSS versión 29 y el análisis se realizará por intención de tratar (ITT) y por protocolo.