Formation d'exosquelette pour la douleur neuropathique liée aux lésions de la moelle épinière (ExSCIP) (ExSCIP)

Contexte et justification:

Après une lésion médullaire, environ 53 % des personnes développent une douleur neuropathique (NP). Les données irlandaises SCI identifient une intensité de douleur élevée et des niveaux d'interférence de la douleur avec la NP et une qualité de vie (QdV) significativement inférieure à celle des autres phénotypes de douleur. Les individus peuvent décrire la NP comme plus débilitante que les autres conséquences de la LME, comme leur problème de santé le plus persistant et un soulagement adéquat de la douleur comme un besoin non satisfait.

Les données internationales identifient le fardeau proportionnel des NP suite à une LME comme étant significatif. Quatre-vingt-quatorze pour cent des individus se voient prescrire > 1 médicament, le nombre moyen de visites chez le médecin sur une période de 6 mois en raison d'une LME NP est de 2 et le coût annualisé total de la NP par sujet aux États-Unis est de 2. déclaré à 26 270 $ (8 636 $ directs, 17 634 $ indirects).

La présence de douleur est en outre associée à des taux de retour au travail plus faibles à la suite d'une blessure, et plus d'un tiers des personnes atteintes de LME au travail signalent des interférences fréquentes avec la douleur dans leur travail. Les interférences de la douleur avec la fonction, l'état de santé et le travail sont significativement pires chez les personnes atteintes de NP plus sévère, où l'incapacité globale au travail est rapportée à 38 %.

La NP après une lésion médullaire présente de multiples facettes et est hétérogène, ce qui rend l'isolement de mécanismes spécifiques plus difficile. Les mécanismes hypothéqués pour la NP après une LME comprennent l'hyperexcitabilité neuronale (sensibilisation centrale et périphérique) et la neuroplasticité inadaptée corticothalamique. De plus, il a été rapporté que la gravité des symptômes de la NP après une lésion médullaire était associée à une combinaison de fonctions résiduelles du tractus spinothalamique (STT) en dessous du niveau de la blessure et à des mécanismes d'adaptation à la douleur catastrophiques.

Les effets mécanistiques de la stimulation sensorimotrice sur la NP proviennent de la recherche sur la douleur des membres fantômes (PLP) avec une inversion significative du dysfonctionnement cortical dans le cortex somatosensoriel primaire des individus atteints de PLP. On suppose qu'une réorganisation corticale inadaptée similaire est associée à la NP dans les LME.

Ceci est en outre étayé par les données recueillies lors d'études d'électroencéphalographie (EEG) montrant que des modifications de l'activité cérébrale oscillatoire, connues sous le nom de dysrythmie thalamo-corticale, sont associées à la présence de NP. La NP dans le SCI est associée à une augmentation du signal de puissance EEG dans la bande thêta et éventuellement dans la bande bêta élevée, mais à une diminution de la bande alpha-bêta-basse élevée. De plus, NP dans le SCI est associé à une diminution de la réactivité des signaux de puissance de la bande alpha en réponse à l'ouverture des yeux. Il a donc des applications en tant que biomarqueur des NP actuelles et en tant que prédicteur du développement des NP futures.

Le pilier du traitement NP après une LME est la pharmacothérapie avec des anticonvulsivants et des antidépresseurs pour réduire l'intensité de la douleur. La prégabaline/gabapentine, la duloxétine, l'amitriptyline et/ou les opioïdes sont les traitements recommandés en première et deuxième intention, même si des douleurs intenses restent réfractaires à ces traitements chez 2⁄3 des patients. Les données d'enquête font état d'une utilisation élevée d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et de paracétamol.

Des effets secondaires importants des médicaments sont rapportés. Les patients atteints de LME sont particulièrement sujets aux effets secondaires liés au système nerveux central qui sont souvent intolérables. Ces facteurs, associés à la peur de la dépendance aux médicaments, entraînent une mauvaise observance des régimes pharmacologiques, ce qui conduit à un appel à des options de traitement non pharmacologiques pour les personnes atteintes de NP après une lésion médullaire.

La réalité virtuelle (illusion virtuelle de marche virtuelle immersive/marche imaginée) s'est révélée prometteuse pour réduire l'intensité et les interférences de la NP après une LME. Les interventions d'illusion virtuelle montrent des preuves de stimulation directe et corrective des zones sensorimotrices réorganisées chez les patients LME atteints de NP, confortant la théorie selon laquelle les mécanismes de NP sont réversibles. Cependant, les études d'intervention sensorimotrices réelles ne sont pas concluantes dans les LME à ce stade, avec un accent limité sur la marche malgré des études précliniques convaincantes montrant la prévention et/ou l'inversion de la douleur neuropathique LME. Notamment dans les études animales, d'autres paradigmes d'exercice, notamment la natation et l'entraînement en position debout, n'ont eu que des effets transitoires ou inexistants sur la NP induite par une LME, ce qui suggère que la stimulation rythmique des afférences proprioceptives et mécanosensorielles ainsi que la mise en charge expérimentée lors de la marche pourraient être nécessaires pour réduire la NP.

L'intervention d'exosquelette elle-même n'est pas nouvelle dans le domaine de la neuroréadaptation pour les LME. Cependant, aucun ECR à ce jour n'a spécifiquement recruté de participants atteints de NP modérée à sévère afin d'évaluer ses effets mécanistes sur la NP. L'essai de faisabilité randomisé ExSCIP comble cette lacune actuelle dans les connaissances, en examinant la marche basée sur l'exosquelette 3 fois par semaine, en tant qu'intervention mécaniste pour la NP après une LME. Il testera la faisabilité et l'acceptabilité d'un exosquelette, et s'il démontre des signaux positifs dans la réduction de l'intensité des NP et des niveaux d'interférence pour garantir la progression vers un essai définitif.

Buts et objectifs:

L'objectif général de cette étude est d'examiner la faisabilité et l'acceptabilité d'un exosquelette, intervention de marche ciblée mécaniste pour la NP chez les personnes atteintes de LME.

Les principaux objectifs de l’étude sont :

1. Mettre en œuvre un programme de formation sur les exosquelettes pour les personnes ayant un niveau NP inférieur à > 6 mois après une LME traumatique.
2. Piloter et évaluer l'impact d'une intervention de marche basée sur un exosquelette dans la NP > 6 mois après une lésion médullaire, en examinant les résultats de faisabilité et les changements à court et à long terme (6 mois) de l'intensité de la douleur et de l'interférence de la douleur.

L'étude ExSCIP est un essai de faisabilité randomisé de phase 2, en simple aveugle, dans le but d'examiner les critères de progression pour un essai définitif.

Les critères de progression sont basés sur la prise en compte des principaux objectifs liés à la faisabilité et au potentiel d'efficacité et de mise en œuvre dans la pratique clinique. Les données quantitatives et qualitatives d'évaluation des processus seront analysées pour prendre en compte les critères de continuation suivants.

• Adoption, recrutement et rétention réussis.
• Mise en œuvre réussie de l’intervention ExSCIP.
• L'évaluation du processus indique qu'ExSCIP est acceptable pour les personnes atteintes de NP après une LME et pour le personnel effectuant l'intervention.
• Un effet positif sur la douleur et les résultats d’interférence de la douleur sont identifiés et significatifs.
• L'analyse des coûts indique que l'intervention ExSCIP pourrait être rentable. L'intervention sera dispensée au laboratoire d'analyse de mouvement de l'University College Dublin (UCD).

Sélection des participants :

Étape 1 : Contrôle téléphonique :

NP sera examiné comme critère minimum dans un premier temps par téléphone. Cette vérification téléphonique fera ce qui suit :

• Confirmer leur diagnostic de LME (par ex. étiologie traumatique et >6 mois après la blessure).
• Confirmez qu’ils suivent un régime médicamenteux stable.
• Confirmez qu’ils sont naïfs en matière d’exosquelette.
• Dépistez la présence de NP à l’aide du Spinal Cord Injury Pain Instrument (SCIPI).
• Renseignez-vous sur les détails anthropométriques, par ex. la taille et le poids du candidat pour donner des indications supplémentaires concernant son aptitude/compatibilité potentielle avec l'exosquelette.
• Une fois la sélection téléphonique terminée, les candidats jugés potentiellement aptes à participer à l'essai seront inscrits pour une évaluation en personne. Les participants potentiels recevront à ce stade une brochure d'information sur l'étude et le consentement éclairé sera demandé aux participants pour effectuer une évaluation en personne. Un délai de grâce d'une semaine sera accordé aux participants entre la fourniture de la brochure d'information sur l'étude et l'obtention du consentement éclairé.

Étape 2 : Évaluation en personne :

Une évaluation en personne pour confirmer l'adéquation des participants sera effectuée par un évaluateur indépendant. L’évaluation comprendra les étapes suivantes :

Confirmation de la présence de NP modérées à sévères en dessous du niveau :

• La NP sera confirmée sur la base d'un examen neurologique, d'un score ≥4 au Douleur Neuropathique 4 (DN4) et d'un historique complet de la douleur.
• Ceci sera soutenu par l'utilisation de la classification de la douleur ISCIP.
• La NP modérée et sévère confirmée ci-dessus sera décrite comme une douleur ≥ 3 et ≥ 6 sur l'échelle d'évaluation numérique (NRS) de 0 à 10 pour la NP (moyenne sur une semaine).

Évaluation anthropométrique et clinique de la compatibilité pour l'utilisation de l'exosquelette :

- Les participants subiront une évaluation anthropométrique pour garantir qu'aucune restriction de taille, de poids, d'amplitude de mouvement articulaire ou de spasticité musculaire à l'utilisation de l'exosquelette ne s'applique.

Étape 3 : Consentement éclairé et collecte de données :

• Les candidats qui répondent aux critères d'inclusion recevront une brochure d'information sur l'étude (voir Figure 2) et seront invités à fournir un consentement éclairé écrit indiquant qu'ils acceptent de participer à l'étude via un formulaire de consentement.
• L'évaluateur indépendant collectera ensuite des données au départ pour les mesures de résultats décrites : (Veuillez vous référer à la section sur les résultats pour plus de détails) :

Analyse des données/statistiques :

Les statistiques descriptives et les estimations utilisant des IC à 95 % seront au centre de l'analyse. Le nombre de participants recrutés et retenus, ainsi que les informations sur les données manquantes ou incomplètes de toutes les mesures des résultats seront explorées. Les données démographiques de base et les variables de résultats seront comparées à tous les moments d'évaluation au sein des groupes.

Pour les mesures catégorielles, les fréquences et les pourcentages seront présentés et pour les mesures continues, la moyenne et l'écart type (SD) seront rapportés. Pour les mesures continues qui montrent des signes d'un certain biais, une médiane et un intervalle interquartile peuvent également être présentés ou remplacés par la moyenne et l'écart-type. Au sein du groupe, les scores de changement et leur IC à 95 % seront examinés par rapport au MCID. Des ANOVA à mesures répétées seront utilisées pour comparer les différences entre les groupes de variables continues à travers les trois points temporels. La signification statistique sera déterminée a priori à un niveau alpha de 0,05.

Pour l'analyse des données EEG, il s'agira d'une analyse exploratoire utilisant une approche de modèle mixte linéaire (LMM) à plusieurs niveaux pour examiner les différences entre les groupes d'intervention au fil du temps dans la puissance des bandes EEG alpha, bêta et thêta. Les mesures répétées au sein des participants seront modélisées comme un effet aléatoire. Les effets fixes dans le modèle incluront l'affectation du groupe et le temps. Les effets modérateurs de l'intensité de la douleur et de l'interférence seront également évalués. Le LMM étudiera à la fois les effets principaux et les effets d'interaction en utilisant le package R lme4 pour ajuster les modèles. Les modèles seront comparés à l'aide de tests de rapport de vraisemblance (LRT) pour évaluer l'importance des effets. La signification statistique sera déterminée a priori à un niveau alpha de 0,05.

Lorsque toutes les données sont collectées, l'analyse des données sera effectuée par un processeur de données aveugle à l'attribution des groupes. Un plan d'analyse statistique complet sera préparé avant l'analyse finale. L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du logiciel SPSS version 29 et l'analyse sera effectuée en intention de traiter (ITT) et selon le protocole.