腹腔鏡下肥満手術における腹腔鏡下局所腹膜前局所麻酔薬浸潤と超音波ガイド下腰方形筋ブロックの比較

肥満と過体重は世界的に蔓延しており、あらゆる年齢層や社会経済的地位の人々に影響を与えています。 肥満は、一部の地域では進歩しているにもかかわらず、依然として世界的に大きな公衆衛生問題です。 肥満手術は、体重を減らし、肥満関連の症状に対処する最も効果的で長期的な方法であり続けています(1)。 術後の痛みの治療を最適化することは、手術を受ける患者の合併症を軽減し、入院期間を短縮し、支出を削減するために非常に重要です。 集学的鎮痛と術後の痛みの軽減は、多くの併発疾患を抱えていることが多く、血栓症や呼吸器系の問題を起こしやすい肥満手術患者に特に関係があります。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）は肥満の人によく見られるため、安全な鎮痛治療が問題となっています。 肥満手術後の痛みのコントロールは特に困難です。 一般的な管理上の推奨事項には、集学的鎮痛療法、局所的方法、鎮静剤の回避、および早期の動員が含まれます。(2、 3、4、5)

Blanco は 2007 年に腰方形筋ブロック (QLB) について最初に説明しました。 QLB の主な利点は、局所麻酔薬が腹横面を越えて胸椎傍領域まで到達することです。 局所麻酔薬をより多く分散させると、大幅な鎮痛効果が得られ、注入された局所麻酔薬の作用が長くなる可能性があります。(6)

腹膜前局所麻酔薬注射は、最初に Dean らによって開発されました。腹腔鏡下ヘルニア修復のための疼痛管理戦略として、現在広く使用されています(7)。 最近のメタ分析では、腹膜前および皮下の創傷カテーテルを硬膜外鎮痛と比較しました。 腹膜前創傷カテーテルは、腹部手術における硬膜外鎮痛と同じくらい効果的であることが示されています。 門脈周囲創傷カテーテルは、患者の満足度と回復の点でより効果的であるようです(8)。 最近の研究では、腹腔鏡下肥満手術を受ける患者の術後疼痛の緩和には、腹膜前局所麻酔薬の浸潤が効果的であると結論付けられています(9)。

作業の目的:

本研究の目的は、腹腔鏡下肥満手術中および術後早期における超音波ガイド下の経筋性腰方形筋ブロック（QLB）の鎮痛効果を腹膜前局所麻酔薬浸潤と比較することである。

主な結果:

• 術後疼痛スコア

副次的結果:

• 術中のフェンタニル要件
• 術後のモルヒネ必要量
• 救済鎮痛剤の初回投与までの時間
• 術後の吐き気と嘔吐
• PACU での滞在期間
• 早期動員
• 入院期間

患者 ：

学習設定:

この研究はアレクサンドリア大学病院の一般外科で実施されます。

研究デザイン:

二重盲検、ランダム化、前向き対照研究

サンプルサイズの計算:

以前の研究 (10、11) に基づいて、最大値を考慮した検出の両側基準を仮定すると、δ≥ 0.883 の効果量を確実に検出するには、最小サンプル サイズ 44 人の参加者 (各グループに 22 人) が必要になります。タイプ I の誤り率は a= 0.05 で、80% の検出力を達成します。

表 1 - サンプル サイズと検出力分析 ユーザー定義のグループ P LPLAI グループ Q QLB 効果サイズ検出力 α 22 22 0.883 0.800 0.0500

この研究におけるサンプル サイズ (22) の検出力分析は 0.80 に等しく、これは、この研究で使用された統計検定が帰無仮説を正確に棄却する確率が 80% であることを示しています。

調査対象母集団：

すべての患者は、密封封筒法を使用して 1:1 でランダム化されます。 患者は 2 つの均等なグループに分けられます。

グループ Q: 患者は全身麻酔下で腹腔鏡下肥満手術と両側超音波ガイド下のランボル筋方形筋ブロック (QLB) を受けます。

グループ P: 患者は、全身麻酔下で腹腔鏡下肥満手術と、切開前腹腔鏡下ブピバカイン腹膜前浸潤を受けます。

包含基準:

1. 年齢：20～50歳、男女問わず。
2. ASA の身体状態クラス I ～ III。
3. BMI 35 ～ 50 kg/m²

除外基準:

1. 重度の心疾患
2. 慢性腎不全
3. 肝硬変
4. ブピバカインに対するアレルギー
5. 慢性オピオイド摂取歴のある患者
6. HBA1C > 7%

方法:

術前の評価と準備:

術前の訪問中に、適切な病歴聴取、臨床検査、全血像、凝固プロファイル、血中尿素、血清クレアチニン、血清電解質、空腹時血糖、グリコシル化ヘモグロビン（HBA1C）、肝臓などの日常的な臨床検査を通じて患者の評価が行われます。機能テストやその他の必要な調査。

麻酔前の準備と前投薬:

• この研究に含まれるすべての個々の参加者からの書面によるインフォームドコンセントは、術前の訪問中に取得されます。
• 患者は術前来院中にビジュアルアナログスケール（VAS）の訓練を受ける必要があり、0は痛みがないこと、10は想像できる最悪の痛みに相当します。
• 患者には鎮痛療法について説明します。
• 血栓予防（エノキサパリン 40 mg）は手術の 12 時間前に開始されます。

手術室に到着すると、静脈カニューレが挿入され、マルチチャンネル モニター (Carescape Monitor B650、GE Healthcare Finland) を使用して標準モニタリングが確立され、両グループで以下をモニタリングします。

• 心拍数とリズムを測定する心電図 (ECG)。 (拍数/分)。
• 動脈血圧の非侵襲的測定。 (平均血圧 (mmHg))。
• パルス酸素飽和度。 (SpO2%)。
• 終末潮汐 CO2 張力 (mmHg)。
• エントロピ

麻酔：

3分間の予備酸素化の後、言語反応が失われるまでプロポフォール2mg/kg除脂肪体重、フェンタニル2μg/kgおよびアトラクリウム0.5mg/kgを静脈内投与することで両群に麻酔を導入する。 麻酔は、エントロピーを 40 ～ 60 に維持するために、空気中の 50% 酸素 (1.2 ～ 1.5 %) を含むイソフルランによって維持されます。 人工呼吸器は、呼気終末二酸化炭素圧を 35 ～ 40 mmHg に維持し、酸素飽和度を 50% で 98% 以上に維持するために、1 回換気量 8 ml/kg、呼吸数 12 ～ 15 サイクル/分で実行されます。空気中の酸素。 筋肉の弛緩を維持するために、アトラクリウムの増量用量を 30 分ごとに投与します。 両群とも、不十分な鎮痛の兆候（例、術前値の20％を超える頻脈が麻酔中に発生する）または体性反応（例、運動、流涙、または発汗）は、術中にフェンタニル0.5 mcg/kgの追加ボーラス投与で治療される。必要に応じて。 術中、すべての患者はデキサメタゾン (8 mg)、パラセタモール (1 g)、ケトロラック (30 mg) を静脈内投与されます。

グループＱのすべての患者は、全身麻酔導入後、腰方形筋と大腰筋の間に０．２５％ブピビカイン３０ｍｌの両側注射を受ける。 グループＰの患者は、各トロカール周囲のすべての四分円から腹膜前腔に０．２５％ブピバカイン６０ｍｌを投与され、トレンデベルバーグ位で５分間保持される。

超音波ガイド下の腰方形筋ブロックの手技:(12) 患者は、麻酔をかける側を上にして側臥位に配置されます。 ポビドンヨード溶液による皮膚の準備が行われ、曲線トランスデューサーが腸骨稜のすぐ頭側の腹部横腹の横断面に配置されます。 次に、腰方形筋が L4 椎体の横突起の側縁に付着していることが確認されるまで、トランスデューサーを横方向の向きを維持しながら背側に移動します。 針はトランスデューサーの面内に挿入され、腰方形筋の腹側固有筋膜を貫通するまで進められ、３０ｍｌの０．２５％ブピバカインが腰方形筋と大腰筋の間に注入される。 この手順を反対側でも繰り返します。

腹腔鏡下腹膜前局所麻酔薬浸潤の技術:(10) 患者はベッド上で仰臥位に配置され、両腕はフットボードに固定されます。 気腹はパーマーポイントでベレス針を介して行われます。 剣状突起から１６ｃｍ、左正中線まで１ｃｍの位置にカメラ切開を行う。 11mm ポートトロカールが挿入されました。腹部の探索には 5 mm のカメラ サイズが使用されます。 カメラの誘導により、2 番目の皮膚切開は、15 mm のポート、最初の切開の近位 1 cm、右 5 cm で行われます。 3 番目の切開 (5 mm) は、患者の近位側 1 cm、左側 5 cm の位置に作成されます。 4 番目の切開 (5 mm) は剣状突起の左 1 ～ 3 cm に作成されます。 皮膚切開を行った後、腹腔鏡ガイドラインに従って腹膜前腔に到達するまでベレス針を挿入し、0.25%ブピバカイン60mlを浸潤させます。 腹膜腔は、各トロカールの周囲のすべての四分円から適切に浸潤されます。 トロカール留置後はカメラポートのみが浸潤されます。 浸透には各ポートで 20 ～ 30 秒かかります。

手術の最後には、覚醒した状態で半座位で抜管が行われます。 その後、患者は PACU に搬送されます。 PACU では、すべての患者が痛みの有無と重症度を評価されます。ビジュアル アナログ スケール (VAS) を使用します。 患者には除脂肪体重当たり0.1mg/kgのモルヒネを4～6時間ごとにIVボーラス投与する（VAS＞3の場合は最大10mg）。病棟での痛みのコントロールは6時間ごとに1gのパラセタモールとケトロラックをIV投与することで達成される。 12時間ごとに30mg。 PACU と病棟の結果評価者は、患者グループの割り当てや研究の性質について知らされていません。

測定値:

次のデータが測定されます。

I- 人口統計データ:

患者の年齢（歳）、性別、体格指数（BMI）（kg/m2）、および併存疾患が記録されます。

II- 血行力学的測定:

• 脈拍数 (心拍数/分)。
• 平均動脈血圧（mmHg）の非侵襲的測定
• パルス酸素飽和度 以前のすべてのパラメータは、麻酔導入前、麻酔後、および手術終了まで 30 分ごとに継続的に監視および記録されます。

III- 術中のフェンタニル必要量 (mcg)。 IV- PACU での滞在時間 (分)。 V- 術後 1、2、4、6、12、および 24 時間での VAS を使用した痛みの評価。 VI- 最初のモルヒネ投与までの時間。 VII- 術後のモルヒネ必要量 (mg) VIII- 術後の悪心および嘔吐 IX- 入院期間 (日数)。