Laparoskopowa przedotrzewnowa infiltracja znieczulenia miejscowego a blokada mięśnia czworobocznego lędźwiowego pod kontrolą USG w laparoskopowej chirurgii bariatrycznej

Otyłość i nadwaga stały się globalną epidemią, dotykającą ludzi w każdym wieku i o każdym statusie społeczno-ekonomicznym. Pomimo postępu w niektórych miejscach, otyłość jest nadal poważnym problemem zdrowia publicznego na całym świecie. Chirurgia bariatryczna pozostaje najskuteczniejszą i najtrwalszą metodą utraty wagi i leczenia schorzeń związanych z otyłością.(1) Optymalizacja leczenia bólu pooperacyjnego ma kluczowe znaczenie dla ograniczenia powikłań, skrócenia pobytu w szpitalu i obniżenia wydatków u pacjentów poddawanych operacji. Analgezja multimodalna i redukcja bólu pooperacyjnego są szczególnie istotne dla pacjentów poddawanych operacjom bariatrycznym, u których często współistnieje wiele schorzeń i są bardziej podatni na problemy zakrzepowe i oddechowe. Obturacyjny bezdech senny (OSA) jest częstą przypadłością osób otyłych, co utrudnia bezpieczne leczenie przeciwbólowe. Kontrolowanie bólu po operacji bariatrycznej jest szczególnie trudne. Ogólne zalecenia dotyczące postępowania obejmują multimodalną terapię przeciwbólową, metody regionalne, unikanie środków uspokajających i wczesną mobilizację.(2, 3, 4, 5)

Blanco po raz pierwszy opisał blok czworoboczny lędźwiowy (QLB) w 2007 roku. Podstawową zaletą QLB jest rozszerzenie miejscowego środka znieczulającego poza płaszczyznę poprzeczną brzucha do okolicy przykręgowej klatki piersiowej. Większa dystrybucja środków znieczulających miejscowo może zapewnić znaczną analgezję i przedłużyć działanie wstrzykniętego roztworu znieczulenia miejscowego.(6)

Pierwotnie Dean i wsp. opracowali przedotrzewnowy zastrzyk środka znieczulającego miejscowo. jako strategia leczenia bólu podczas laparoskopowej operacji przepukliny i jest obecnie szeroko stosowana.(7) W niedawnej metaanalizie porównano cewniki do ran przedotrzewnowych i podskórnych ze znieczuleniem zewnątrzoponowym. Wykazano, że cewniki do ran przedotrzewnowych są równie skuteczne jak znieczulenie zewnątrzoponowe podczas operacji jamy brzusznej. Cewniki do ran okołowrotnych wydają się być bardziej skuteczne pod względem zadowolenia pacjenta i powrotu do zdrowia.(8) Z niedawnego badania wynika, że ​​przedotrzewnowa infiltracja znieczulenia miejscowego jest skuteczna w łagodzeniu bólu pooperacyjnego u pacjentów poddawanych laparoskopowej chirurgii bariatrycznej.(9).

Cel pracy:

Celem niniejszego badania jest porównanie skuteczności przeciwbólowej blokady przezmięśniowej mięśnia czworogłowego lędźwiowego pod kontrolą USG z naciekiem miejscowego znieczulenia przedotrzewnowego podczas laparoskopowej chirurgii bariatrycznej oraz we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Główny wynik:

• Ocena bólu pooperacyjnego

Wyniki drugorzędne:

• Zapotrzebowanie na śródoperacyjny fentanyl
• Pooperacyjne zapotrzebowanie na morfinę
• Czas na pierwszą dawkę leku przeciwbólowego doraźnego
• Nudności i wymioty pooperacyjne
• Długość pobytu w PACU
• Wczesna mobilizacja
• Długość pobytu w szpitalu

Pacjenci:

Ustawienia nauki:

Badanie zostanie przeprowadzone na oddziale chirurgii ogólnej szpitali uniwersyteckich w Aleksandrii.

Projekt badania:

Podwójnie ślepe, randomizowane, prospektywne i kontrolowane badanie

Obliczenie wielkości próbki:

Na podstawie poprzedniego badania(10, 11) potrzebowalibyśmy minimalnej wielkości próby wynoszącej 44 uczestników (22 w każdej grupie), aby wiarygodnie wykryć wielkość efektu δ≥ 0,883, zakładając dwustronne kryterium wykrywania, które pozwala na maksymalną współczynnik błędu typu I wynoszący a = 0,05, który osiąga moc 80%.

Tabela 1 – Wielkość próbki i analiza mocy Grupa zdefiniowana przez użytkownika P Grupa LPAI Q QLB Wielkość efektu Moc α 22 22 0,883 0,800 0,0500

Analiza potęgowa liczebności próby (22) w tym badaniu wynosi 0,80, co oznacza, że ​​istnieje 80% prawdopodobieństwo, że zastosowany w naszym badaniu test statystyczny prawidłowo odrzuci hipotezę zerową.

Badana populacja:

Wszyscy pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 przy użyciu metody zapieczętowanej koperty. Pacjenci zostaną podzieleni na dwie równe grupy:

Grupa Q: pacjenci zostaną poddani laparoskopowej operacji bariatrycznej w znieczuleniu ogólnym i obustronnej blokadzie czworobocznej pod kontrolą USG (QLB).

Grupa P: pacjenci zostaną poddani laparoskopowej operacji bariatrycznej w znieczuleniu ogólnym z przednacięciem laparoskopowym z przedotrzewnową infiltracją bupiwakainą.

Kryteria przyjęcia:

1. Wiek: 20-50 lat, obie płcie.
2. Klasa stanu fizycznego ASA od I do III.
3. BMI 35-50 kg/m²

Kryteria wyłączenia:

1. Ciężka choroba serca
2. przewlekłą niewydolność nerek
3. marskość wątroby
4. alergia na bupiwakainę
5. pacjentów z historią przewlekłego zażywania opioidów
6. HBA1C > 7%

Metody:

Ocena przedoperacyjna i przygotowanie:

Podczas wizyty przedoperacyjnej ocena stanu pacjenta zostanie przeprowadzona poprzez zebranie odpowiedniego wywiadu, badanie kliniczne i rutynowe badania laboratoryjne, w tym pełny obraz krwi, profil krzepnięcia, oznaczenie mocznika we krwi, stężenie kreatyniny w surowicy, elektrolity w surowicy, stężenie glukozy we krwi na czczo, hemoglobinę glikozylowaną (HBA1C), wątrobę. testy funkcjonalne i wszelkie inne potrzebne badania.

Przygotowanie przed znieczuleniem i premedykacja:

• Podczas wizyty przedoperacyjnej zostanie pobrana świadoma pisemna zgoda od wszystkich indywidualnych uczestników, którzy zostaną włączeni do tego badania.
• Pacjentów należy przeszkolić podczas wizyty przedoperacyjnej w skali wizualno-analogowej (VAS), gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić.
• Pacjenci zostaną poinformowani o schemacie leczenia przeciwbólowego
• Profilaktykę zakrzepową (enoksaparyna 40 mg) należy rozpocząć na 12 godzin przed zabiegiem.

Po przybyciu na salę operacyjną zostanie założona kaniula dożylna i ustalony zostanie standardowy monitoring przy użyciu monitora wielokanałowego (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) w celu monitorowania następujących parametrów w obu grupach:

• Elektrokardiogram (EKG) dla tętna i rytmu. (uderzenia/min).
• Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi. (Średnie ciśnienie krwi w mmHg).
• Pulsacyjne nasycenie tlenem. (SpO2%).
• Końcowe ciśnienie oddechowe CO2 (w mmHg).
• Entropia

Znieczulenie:

Po preoksygenacji przez 3 minuty, w obu grupach zostanie wprowadzone znieczulenie propofolem w dawce 2 mg/kg beztłuszczowej masy ciała do utraty odpowiedzi werbalnej, fentanylem w dawce 2 µg/kg i atrakurium w dawce 0,5 mg/kg dożylnie. Znieczulenie będzie podtrzymywane izofluranem zawierającym 50% tlenu w powietrzu (1,2–1,5 %), aby utrzymać entropię w przedziale 40–60. Wentylacja mechaniczna będzie prowadzona przy objętości oddechowej wynoszącej 8 ml/kg i częstości oddechów wynoszącej 12–15 cykli/min, aby utrzymać końcowo-wydechowe ciśnienie dwutlenku węgla w zakresie od 35 do 40 mmHg i nasycenie tlenem ≥ 98% przy 50% tlen w powietrzu. Zwiększone dawki atrakurium będą podawane co 30 minut w celu utrzymania zwiotczenia mięśni. W obu grupach objawy niedostatecznej analgezji (np. tachykardia przekraczająca 20% wartości przedoperacyjnej występująca podczas znieczulenia) lub odpowiedź somatyczna (np. ruch, łzawienie lub pocenie się) będą leczone dodatkowymi bolusami fentanylu 0,5 mcg/kg śródoperacyjnie w razie potrzeby. Śródoperacyjnie wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie deksametazon (8 mg), paracetamol (1 g), ketorolak (30 mg).

Wszyscy pacjenci w grupie Q otrzymają po wprowadzeniu znieczulenia ogólnego obustronne wstrzyknięcie 30 ml bupiwikainy 0,25% pomiędzy mięsień czworoboczny lędźwi a mięsień lędźwiowy większy. Pacjenci z grupy P otrzymają 60 ml bupiwakainy 0,25% do przestrzeni przedotrzewnowej ze wszystkich ćwiartek wokół każdego trokara i będą trzymani w pozycji Trendeleberga przez 5 minut.

Technika blokady mięśnia czworobocznego lędźwi pod kontrolą USG:(12) Pacjent zostanie ułożony w pozycji bocznej, stroną do znieczulenia zwróconą do góry. Zostanie wykonane przygotowanie skóry roztworem jodu powidonu, a krzywoliniowy przetwornik zostanie umieszczony w płaszczyźnie poprzecznej na boku brzucha, bezpośrednio dogłowowo w stosunku do grzebienia biodrowego. Następnie głowicę przesuwa się grzbietowo, zachowując orientację poprzeczną, aż do zidentyfikowania mięśnia czworobocznego lędźwiowego z jego przyczepem do bocznego brzegu wyrostka poprzecznego trzonu kręgu L4. Igła zostanie wprowadzona w płaszczyźnie do głowicy i będzie wprowadzana aż do penetracji brzusznej powięzi właściwej mięśnia czworobocznego lędźwi, a pomiędzy mięsień czworoboczny lędźwiowy a mięsień czworoboczny większy wstrzyknie się 30 ml bupiwakainy 0,25%. Procedurę powtórzy się po przeciwnej stronie.

Technika laparoskopowej infiltracji znieczulenia przedotrzewnowego:(10) Pacjent zostanie ułożony na łóżku w pozycji leżącej, z obydwoma ramionami przymocowanymi do podnóżka. Odma otrzewnowa zostanie uzyskana za pomocą igły Veressa w punkcie Palmera. Nacięcie aparatem zostanie wykonane w odległości 16 cm od wyrostka mieczykowatego i 1 cm od lewej linii środkowej. Wprowadzono trokar portu 11 mm; Do badania jamy brzusznej zostanie użyta kamera o średnicy 5 mm. Pod kierunkiem kamery drugie nacięcie skóry zostanie wykonane w odległości 15 mm od portu, 1 cm proksymalnie i 5 cm na prawo od pierwszego nacięcia. Trzecie nacięcie (5 mm) zostanie wykonane 1 cm proksymalnie i 5 cm po lewej stronie pacjenta. Czwarte nacięcie (5 mm) zostanie wykonane 1–3 cm na lewo od wyrostka mieczykowatego. Po wykonaniu nacięć skóry wprowadza się igłę Veressa aż do przestrzeni przedotrzewnowej, pod kontrolą laparoskopową, z infiltracją 60 ml bupiwakainy 0,25%. Przestrzeń otrzewnowa będzie odpowiednio infiltrowana ze wszystkich ćwiartek wokół każdego trokara. Po umieszczeniu trokara infiltrowany będzie wyłącznie port kamery. Infiltracja trwa 20–30 sekund dla każdego portu.

Po zakończeniu operacji zostanie przeprowadzona ekstubacja na jawie w pozycji półsiedzącej. Następnie pacjent zostanie przeniesiony do PACU. W PACU wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie pod kątem obecności i nasilenia bólu; przy użyciu wizualno-analogowej skali (VAS). Pacjentom zostanie przepisana dożylna morfina w dawce 0,1 mg/kg beztłuszczowej masy ciała w bolusach co 4–6 godzin, maksymalnie 10 mg, jeśli VAS > 3. Kontrolę bólu na oddziale można uzyskać za pomocą dożylnego paracetamolu 1 g co 6 godzin i ketorolaku 30 mg co 12 godzin. Osoby oceniające wyniki w PACU i na oddziale będą nieświadome przydziału grup pacjentów i charakteru badania.

Wymiary:

Mierzone będą następujące dane:

I- Dane demograficzne:

Rejestrowany będzie wiek pacjenta (lata), płeć, wskaźnik masy ciała (BMI) (kg/m2) i choroby współistniejące.

II- Pomiary hemodynamiczne:

• Tętno (uderzenia / min).
• Nieinwazyjny pomiar średniego ciśnienia tętniczego krwi (w mmHg)
• Pulsacyjne nasycenie tlenem Wszystkie poprzednie parametry będą stale monitorowane i rejestrowane przed wprowadzeniem znieczulenia, po znieczuleniu i co 30 minut aż do zakończenia zabiegu.

III- Śródoperacyjne zapotrzebowanie na fentanyl (mcg). IV – długość pobytu w PACU (minuty). V- Ocena bólu za pomocą VAS po 1, 2, 4, 6, 12 i 24 godzinach po operacji. VI – Czas do pierwszej dawki morfiny. VII – Pooperacyjne zapotrzebowanie na morfinę (mg) VIII – Pooperacyjne nudności i wymioty IX – Długość pobytu w szpitalu (dni).