Лапароскопическая предбрюшинная местноанестезирующая инфильтрация в сравнении с блокадой квадратной мышцы поясницы под ультразвуковым контролем в лапароскопической бариатрической хирургии

Ожирение и избыточный вес превратились в глобальную эпидемию, затрагивающую людей всех возрастов и социально-экономических статусов. Ожирение по-прежнему остается серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире, несмотря на прогресс в некоторых местах. Бариатрическая хирургия остается наиболее эффективным и долгосрочным способом похудеть и решить проблемы, связанные с ожирением.(1) Оптимизация лечения послеоперационной боли имеет решающее значение для уменьшения осложнений, сокращения времени пребывания в больнице и снижения затрат пациентов, перенесших операцию. Мультимодальная анальгезия и уменьшение послеоперационной боли особенно актуальны для пациентов бариатрической хирургии, которые часто имеют многочисленные сопутствующие заболевания и более уязвимы к тромботическим и респираторным проблемам. Обструктивное апноэ во сне (СОАС) часто встречается у людей с ожирением, что делает проблематичным безопасное лечение анальгетиками. Контролировать боль после бариатрической операции особенно сложно. Общие рекомендации по ведению включают мультимодальную анальгетическую терапию, регионарные методы, отказ от седативных средств и раннюю мобилизацию (2, 3, 4, 5)

Бланко впервые описал блокаду квадратной мышцы поясницы (QLB) в 2007 году. Основным преимуществом QLB является распространение местного анестетика за пределы плоскости поперечной мышцы живота в грудную паравертебральную область. Более широкое распределение местных анестетиков может обеспечить значительную анальгезию и продлить действие введенного раствора местного анестетика (6).

Предбрюшинное введение местного анестетика было первоначально разработано Dean et al. в качестве стратегии обезболивания при лапароскопической герниопластике и в настоящее время широко используется (7). Недавний метаанализ сравнил предбрюшинные и подкожные раневые катетеры с эпидуральной аналгезией. Показано, что предбрюшинные раневые катетеры столь же эффективны, как и эпидуральная анальгезия при абдоминальных операциях. Перипортальные раневые катетеры кажутся более эффективными с точки зрения удовлетворенности пациентов и выздоровления (8). Недавнее исследование пришло к выводу, что предбрюшинная инфильтрация местными анестетиками эффективна для облегчения послеоперационной боли у пациентов, перенесших лапароскопическую бариатрическую операцию (9).

Цель работы:

Целью настоящего исследования является сравнение анальгетической эффективности трансмышечной блокады квадратной мышцы поясницы (QLB) под ультразвуковым контролем с предбрюшинной инфильтрацией местными анестетиками во время лапароскопических бариатрических операций и в раннем послеоперационном периоде.

Первичный результат:

• Оценка послеоперационной боли

Вторичные результаты:

• Интраоперационная потребность в фентаниле
• Потребность в послеоперационном морфине
• Время до первой дозы спасательной анальгезии
• Послеоперационная тошнота и рвота
• Продолжительность пребывания в PACU
• Ранняя мобилизация
• Продолжительность пребывания в больнице

Пациенты:

Настройки исследования:

Это исследование будет проводиться в отделении общей хирургии университетской больницы Александрии.

Дизайн исследования:

Двойное слепое рандомизированное проспективное контролируемое исследование.

Расчет размера выборки:

Основываясь на предыдущем исследовании (10, 11), нам потребуется минимальный размер выборки в 44 участника (22 в каждой группе), чтобы надежно обнаружить размер эффекта δ≥ 0,883, предполагая двусторонний критерий обнаружения, который позволяет максимально Коэффициент ошибок типа I a = 0,05, что обеспечивает мощность 80%.

Таблица 1. Размер выборки и анализ мощности Определяемая пользователем группа P LPLAI Группа Q QLB Размер эффекта Мощность α 22 22 0,883 0,800 0,0500

Анализ мощности размера выборки (22) в этом исследовании равен 0,80, это указывает на 80% вероятность того, что статистический тест, использованный в нашем исследовании, правильно отвергнет нулевую гипотезу.

Исследуемая популяция:

Все пациенты будут рандомизированы 1:1 с использованием метода запечатанного конверта. Пациенты будут разделены на две равные группы:

Группа Q: пациентам предстоит лапароскопическая бариатрическая операция под общим наркозом и двусторонняя блокада квадратной лямбры под контролем ультразвука (QLB).

Группа P: пациентам будет проведена лапароскопическая бариатрическая операция под общей анестезией и предоперационная лапароскопическая предбрюшинная инфильтрация бупивакаином.

Критерии включения:

1. Возраст: 20-50 лет, оба пола.
2. Класс физического состояния ASA от I до III.
3. ИМТ 35-50 кг/м²

Критерий исключения:

1. Тяжелое сердечное заболевание
2. хроническая почечная недостаточность
3. цирроз печени
4. аллергия на бупивакаин
5. пациенты с хроническим употреблением опиоидов в анамнезе
6. HBA1C > 7%

Методы:

Предоперационная оценка и подготовка:

Во время предоперационного визита оценка состояния пациентов будет проводиться посредством надлежащего сбора анамнеза, клинического обследования и рутинных лабораторных исследований, включая общую картину крови, профиль свертывания крови, мочевину крови, креатинин сыворотки, электролиты сыворотки, глюкозу в крови натощак, гликозилированный гемоглобин (HBA1C), печень. функциональные тесты и любые другие необходимые исследования.

Преданестезиологическая подготовка и премедикация:

• Информированное письменное согласие от всех отдельных участников, которые будут включены в это исследование, будет получено во время предоперационного визита.
• Во время предоперационного визита пациенты должны быть обучены использованию визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), где 0 соответствует отсутствию боли, а 10 — самой сильной боли, которую только можно себе представить.
• Пациенты будут проинформированы о режиме обезболивания.
• Тромботическую профилактику (эноксапарин 40 мг) начинают за 12 часов до операции.

По прибытии в операционную будет вставлена ​​внутривенная канюля и установлен стандартный мониторинг с использованием многоканального монитора (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) для мониторинга следующих показателей в обеих группах:

• Электрокардиограмма (ЭКГ) для определения частоты сердечных сокращений и ритма. (Ударов/мин).
• Неинвазивное измерение артериального давления. (Среднее артериальное давление в мм рт. ст.).
• Пульсовое насыщение кислородом. (SpO2%).
• Напряжение CO2 в конце выдоха (в мм рт. ст.).
• Энтропия

Анестезия:

После преоксигенации в течение 3 минут в обеих группах будет вызвана анестезия пропофолом 2 мг/кг сухой массы тела до потери вербальной реакции, фентанилом 2 мкг/кг и атракурием 0,5 мг/кг внутривенно. Анестезию будут поддерживать изофлюраном с 50% содержанием кислорода в воздухе (1,2–1,5%) для поддержания энтропии в пределах 40–60. Механическая вентиляция легких будет выполняться с дыхательным объемом 8 мл/кг и частотой дыхания 12–15 циклов/мин для поддержания напряжения углекислого газа в конце выдоха на уровне 35–40 мм рт. ст. и сатурации кислорода ≥ 98 процентов с 50 процентами. кислород в воздухе. Дополнительные дозы атракурия будут вводиться каждые 30 минут для поддержания мышечной релаксации. В обеих группах признаки недостаточной анальгезии (например, тахикардия более 20% от предоперационного значения, возникающая во время анестезии) или соматической реакции (например, движение, слезотечение или потоотделение) будут лечиться дополнительными болюсами фентанила 0,5 мкг/кг интраоперационно. по мере необходимости. Интраоперационно всем пациентам внутривенно вводят дексаметазон (8 мг), парацетамол (1 г), кеторолак (30 мг).

Все пациенты в группе Q получат двустороннюю инъекцию 30 мл 0,25% бупивикаина между квадратной мышцей поясницы и большими поясничными мышцами после индукции общей анестезии. Пациенты группы Р получат 60 мл 0,25% бупивакаина в предбрюшинное пространство из всех квадрантов вокруг каждого троакара и будут удерживаться в положении Тренделеберга в течение 5 минут.

Техника блокады четырехглавой мышцы поясницы под ультразвуковым контролем: (12) Пациента помещают в боковое положение, повернув анестезируемую сторону вверх. Будет проведена подготовка кожи раствором повидон-йода, и криволинейный датчик будет помещен в поперечной плоскости на брюшном фланге сразу краниальнее гребня подвздошной кости. Затем датчик перемещают дорсально, сохраняя поперечную ориентацию, до тех пор, пока не будет выявлена ​​квадратная мышца поясницы с ее прикреплением к латеральному краю поперечного отростка тела L4 позвонка. Иглу вводят в плоскости датчика и продвигают до проникновения в вентральную собственную фасцию квадратной мышцы поясницы, после чего между квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей вводят 30 мл 0,25% раствора бупивакаина. Процедура повторится на противоположной стороне.

Техника лапароскопической предбрюшинной инфильтрации местного анестетика: (10) Пациента укладывают на спину на кровать, прикрепив обе руки к подножке. Пневмоперитонеум будет наложен иглой Вереша в точке Палмера. Разрез камеры будет сделан в 16 см от мечевидного отростка и в 1 см левее срединной линии. Был установлен портальный троакар диаметром 11 мм; Для исследования брюшной полости будет использоваться камера размером 5 мм. Под контролем камеры будет сделан второй разрез кожи на расстоянии 15 мм, на 1 см проксимальнее и на 5 см справа от первого разреза. Третий разрез (5 мм) будет сделан на 1 см проксимальнее и на 5 см слева от пациента. Четвертый разрез (5 мм) делается на 1–3 см левее мечевидного отростка. После того, как были сделаны разрезы кожи, игла Вереша будет введена до тех пор, пока она не достигнет предбрюшинного пространства под лапароскопическими рекомендациями с инфильтрацией 60 мл 0,25% бупивакаина. Периперитонеальное пространство будет адекватно инфильтрировано из всех квадрантов вокруг каждого троакара. После установки троакара будет инфильтрирован только порт камеры. Проникновение занимает 20–30 секунд для каждого порта.

По окончании операции проводится экстубация в сознании в полусидячем положении. Затем пациента переведут в отделение интенсивной терапии. В отделении интенсивной терапии всех пациентов будут оценивать наличие и выраженность боли; с использованием визуально-аналоговой шкалы (VAS). Пациентам будет назначаться морфин внутривенно в дозе 0,1 мг/кг безжировой массы тела болюсами каждые 4–6 часов, максимум 10 мг, если ВАШ > 3. Контроль боли в палате будет достигаться внутривенным введением парацетамола по 1 г каждые 6 часов и кеторолака. 30 мг каждые 12 часов. Эксперты по оценке результатов в отделении интенсивной терапии и отделении не будут знать о назначении группы пациентов и характере исследования.

Размеры:

Будут измерены следующие данные:

I- Демографические данные:

Будут записаны возраст пациента (лет), пол, индекс массы тела (ИМТ) (кг/м2) и сопутствующие заболевания.

II- Гемодинамические измерения:

• Частота пульса (уд/мин).
• Неинвазивное измерение среднего артериального давления (в мм рт. ст.)
• Пульсовое насыщение кислородом. Все предыдущие параметры будут постоянно контролироваться и записываться перед индукцией анестезии, после анестезии и каждые 30 минут до окончания операции.

III- Интраоперационная потребность в фентаниле (мкг). IV- продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (минуты). V- Оценка боли по ВАШ через 1, 2, 4, 6, 12 и 24 часа после операции. VI- Время до первой дозы морфина. VII- Потребность в морфине после операции (мг) VIII- Послеоперационная тошнота и рвота IX- Продолжительность пребывания в стационаре (дни).