Infiltração anestésica local pré-peritoneal laparoscópica versus bloqueio do quadrado lombar guiado por ultrassom em cirurgia bariátrica laparoscópica

A obesidade e o excesso de peso tornaram-se uma epidemia global, afetando pessoas de todas as idades e níveis socioeconómicos. A obesidade ainda é um importante problema de saúde pública em todo o mundo, apesar do progresso em alguns lugares. A cirurgia bariátrica continua sendo a forma mais eficaz e duradoura de perder peso e tratar problemas relacionados à obesidade.(1) Otimizar o tratamento da dor pós-operatória é crucial para reduzir complicações, encurtar o tempo de internação hospitalar e diminuir gastos em pacientes submetidos a cirurgia. A analgesia multimodal e a redução da dor pós-operatória são especialmente relevantes para pacientes de cirurgia bariátrica, que frequentemente apresentam inúmeras condições coexistentes e são mais vulneráveis ​​a problemas trombóticos e respiratórios. A apneia obstrutiva do sono (AOS) é comum entre indivíduos obesos, tornando problemático o tratamento analgésico seguro. Controlar a dor após a cirurgia bariátrica é particularmente difícil. As recomendações gerais de manejo incluem terapia analgésica multimodal, métodos regionais, evitar sedativos e mobilização precoce.(2, 3, 4, 5)

Blanco descreveu originalmente o bloqueio do quadrado lombar (QLB) em 2007. O principal benefício do QLB é a extensão de um agente anestésico local além do plano transverso do abdome para a área paravertebral torácica. A maior distribuição dos anestésicos locais pode proporcionar analgesia significativa e prolongar a ação da solução anestésica local injetada.(6)

A injeção de anestésico local pré-peritoneal foi inicialmente desenvolvida por Dean et al. como estratégia de controle da dor para correção de hérnia laparoscópica e atualmente é amplamente utilizada.(7) Uma meta-análise recente comparou cateteres pré-peritoneais e subcutâneos com analgesia peridural. Cateteres de feridas pré-peritoneais demonstraram ser tão eficazes quanto a analgesia peridural em cirurgias abdominais. Cateteres de feridas periportais parecem ser mais eficazes em termos de satisfação e recuperação do paciente.(8) Um estudo recente concluiu que a infiltração anestésica local pré-peritoneal é eficaz no alívio da dor pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica laparoscópica.(9)

Objetivo do trabalho:

O presente estudo tem como objetivo comparar a eficácia analgésica do bloqueio transmuscular do quadrado lombar (QLB) guiado por ultrassom com a infiltração de anestésico local pré-peritoneal durante cirurgia bariátrica laparoscópica e no pós-operatório imediato.

Resultado primário:

• Pontuação de dor pós-operatória

Resultados secundários:

• Requisitos intraoperatórios de fentanil
• Requisitos de morfina pós-operatória
• Hora da primeira dose de analgesia de resgate
• Náuseas e vômitos pós-operatórios
• Tempo de permanência na SRPA
• Mobilização precoce
• Tempo de internação

Pacientes :

Configurações de estudo:

Este estudo será realizado no departamento de cirurgia geral dos hospitais universitários de Alexandria.

Design de estudo:

Estudo duplo-cego, randomizado, prospectivo e controlado

Cálculo do tamanho da amostra:

Com base em estudo anterior(10, 11), precisaríamos de um tamanho de amostra mínimo de 44 participantes (22 em cada grupo) para detectar com segurança um tamanho de efeito de δ≥ 0,883, assumindo um critério bilateral de detecção que permite um máximo taxa de erro tipo I de a = 0,05 que atinge 80% de potência.

Tabela 1 - Tamanho da amostra e análise de poder definido pelo usuário Grupo P LPLAI Grupo Q QLB Tamanho do efeito Poder α 22 22 0,883 0,800 0,0500

A análise de poder do tamanho da amostra (22) neste estudo é igual a 0,80, o que indica que há 80% de probabilidade de que o teste estatístico utilizado em nosso estudo rejeite corretamente a hipótese nula.

População do estudo:

Todos os pacientes serão randomizados 1:1 usando um método de envelope lacrado. Os pacientes serão divididos em dois grupos iguais:

Grupo Q: os pacientes serão submetidos à cirurgia bariátrica laparoscópica sob anestesia geral e bloqueio do quadrado lamborum (QLB) guiado por ultrassom bilateral.

Grupo P: os pacientes serão submetidos à cirurgia bariátrica laparoscópica sob anestesia geral e infiltração laparoscópica pré-peritoneal de bupivacaína pré-incisional.

Critério de inclusão:

1. Idade: 20 a 50 anos, ambos os sexos.
2. Estado físico ASA classe I a III.
3. IMC 35-50 kg/m²

Critério de exclusão:

1. Distúrbio cardíaco grave
2. insuficiência renal crônica
3. Cirrose hepática
4. alergia à bupivacaína
5. pacientes com história de consumo crônico de opioides
6. HBA1C > 7%

Métodos:

Avaliação e preparação pré-operatória:

Durante a visita pré-operatória, a avaliação dos pacientes será realizada por meio de anamnese adequada, exame clínico e investigações laboratoriais de rotina, incluindo hemograma completo, perfil de coagulação, uréia sanguínea, creatinina sérica, eletrólitos séricos, glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada (HBA1C), fígado testes de função e qualquer outra investigação necessária.

Preparação pré-anestésica e pré-medicação:

• O consentimento informado por escrito de todos os participantes individuais que serão incluídos neste estudo será obtido durante a visita pré-operatória.
• Os pacientes devem ser treinados durante a consulta pré-operatória em uma escala visual analógica (EVA), sendo 0 correspondente a ausência de dor e 10 à pior dor imaginável.
• Os pacientes serão informados sobre o regime analgésico
• A profilaxia trombótica (enoxaparina 40 mg) será iniciada 12 horas antes da cirurgia.

Na chegada à sala de cirurgia, a cânula intravenosa será inserida e o monitoramento padrão será estabelecido usando monitor multicanal (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finlândia) para monitorar o seguinte em ambos os grupos:

• Eletrocardiograma (ECG) para frequência e ritmo cardíaco. (batidas/min).
• Medição não invasiva da pressão arterial. (Pressão arterial média em mmHg).
• Saturação de oxigênio de pulso. (SpO2%).
• Tensão final de CO2 expirado (em mmHg).
• Entropia

Anestesia:

Após pré-oxigenação por 3 minutos, a anestesia será induzida em ambos os grupos com propofol 2mg/kg de peso corporal magro até perda de resposta verbal, fentanil 2µg/kg e atracúrio 0,5 mg/kg por via intravenosa. A anestesia será mantida com isoflurano com 50% de oxigênio no ar (1,2-1,5%) para manter a entropia entre 40-60. A ventilação mecânica será realizada com volume corrente de 8 ml/kg e frequência respiratória de 12-15 ciclos/min para manter a tensão expirada de dióxido de carbono entre 35 e 40 mmHg e uma saturação de oxigênio ≥ 98 por cento com 50 por cento oxigênio no ar. Doses incrementais de atracúrio serão administradas a cada 30 minutos para manter o relaxamento muscular. Em ambos os grupos, sinais de analgesia insuficiente (por exemplo, taquicardia acima de 20% do valor pré-operatório ocorrem durante a anestesia) ou resposta somática (por exemplo, movimento, lacrimejamento ou sudorese), serão tratados com bolus adicionais de fentanil 0,5 mcg/kg no intraoperatório. como necessário. No intraoperatório, todos os pacientes receberão dexametasona IV (8 mg), paracetamol (1 g), cetorolaco (30 mg).

Todos os pacientes do grupo Q receberão injeção bilateral de 30ml de bupivicaína 0,25% entre os músculos quadrado lombar e psoas maior após a indução da anestesia geral. Os pacientes do grupo P receberão 60 ml de bupivacaína 0,25% no espaço pré-peritoneal de todos os quadrantes ao redor de cada trocater e serão mantidos na posição de trendeleberg por 5 minutos.

Técnica de bloqueio do quadrado lombar guiado por ultrassom:(12) O paciente será colocado em decúbito lateral com o lado a ser anestesiado voltado para cima. Será feito preparo da pele com solução de iodopovidona e transdutor curvilíneo colocado no plano transversal no flanco abdominal imediatamente cranial à crista ilíaca. Em seguida, o transdutor será movido dorsalmente mantendo a orientação transversal até que o músculo quadrado lombar seja identificado com sua fixação na borda lateral do processo transverso do corpo vertebral L4. A agulha será inserida no plano do transdutor e avançada até penetrar na fáscia ventral própria do músculo quadrado lombar e 30 ml de bupivacaína 0,25% serão injetados entre o quadrado lombar e o psoas maior. O procedimento será repetido no lado oposto.

Técnica de infiltração anestésica local pré-peritoneal laparoscópica:(10) O paciente será colocado em posição supina na cama com ambos os braços presos ao estribo. O pneumoperitônio será obtido por meio de agulha de Veress na ponta de Palmer. Uma incisão fotográfica será feita a 16 cm do apêndice xifóide e 1 cm à linha média esquerda. Um trocarte de porta de 11 mm foi inserido; uma câmera de 5 mm será usada para explorar o abdômen. Com a orientação da câmera, a segunda incisão na pele será feita para o portal de 15 mm, 1 cm proximal e 5 cm à direita da primeira incisão. A terceira incisão (5mm) será feita 1 cm proximal e 5 cm à esquerda do paciente. A quarta incisão (5mm) será feita 1 a 3 cm à esquerda do apêndice xifóide. Após a realização das incisões na pele, uma agulha de Veress será inserida até atingir o espaço pré-peritoneal sob orientação laparoscópica com infiltração de 60 ml de bupivacaína 0,25%. O espaço periperitoneal será infiltrado adequadamente de todos os quadrantes ao redor de cada trocater. Somente a porta da câmera será infiltrada após a colocação do trocarte. A infiltração leva de 20 a 30 segundos para cada porta.

Ao final da cirurgia será feita a extubação acordado, em posição semi-sentada. Em seguida, o paciente será transferido para a SRPA. Na SRPA, todos os pacientes serão avaliados quanto à presença e intensidade da dor; usando Escala Visual Analógica (VAS). Os pacientes receberão morfina intravenosa 0,1 mg/kg de bolus de peso corporal magro em 4-6 horas com um máximo de 10 mg se VAS > 3. O controle da dor na enfermaria será alcançado com paracetamol intravenoso 1 g a cada 6 horas e cetorolaco 30 mg a cada 12 horas. Os avaliadores de resultados na SRPA e na enfermaria não terão conhecimento da atribuição do grupo de pacientes e da natureza do estudo.

Medidas:

Os seguintes dados serão medidos:

I- Dados demográficos:

A idade do paciente (anos), sexo, índice de massa corporal (IMC) (kg/m2) e comorbidades serão registradas.

II- Medidas hemodinâmicas:

• Taxa de pulso (batimento/min).
• Medição não invasiva da pressão arterial média (em mmHg)
• Saturação de pulso de oxigênio Todos os parâmetros anteriores serão monitorados continuamente e registrados antes da indução da anestesia, após a anestesia e a cada 30 minutos até o final da cirurgia.

III- Necessidades intraoperatórias de fentanil (mcg). IV- tempo de permanência na SRPA (minutos). V- Avaliação da dor pela EAV em 1, 2, 4, 6, 12 e 24 horas de pós-operatório. VI- Tempo para primeira dose de morfina. VII- Necessidades pós-operatórias de morfina (mg). VIII- Náuseas e vômitos pós-operatórios IX- tempo de internação (dias).