Infiltrazione anestetica locale preperitoneale laparoscopica rispetto al blocco del lombo quadrato guidato da ultrasuoni nella chirurgia bariatrica laparoscopica

L’obesità e il sovrappeso sono diventati un’epidemia globale, che colpisce persone di ogni età e condizione socioeconomica. L’obesità è ancora un grave problema di salute pubblica a livello globale, nonostante i progressi compiuti in alcuni luoghi. La chirurgia bariatrica rimane il metodo più efficace e duraturo per perdere peso e affrontare le condizioni legate all'obesità.(1) L’ottimizzazione del trattamento del dolore postoperatorio è fondamentale per ridurre le complicanze, abbreviare la degenza ospedaliera e abbassare le spese nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico. L’analgesia multimodale e la riduzione del dolore postoperatorio sono particolarmente rilevanti per i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica, che spesso hanno numerose condizioni coesistenti e sono più vulnerabili ai problemi trombotici e respiratori. L’apnea ostruttiva del sonno (OSA) è comune tra gli individui obesi, rendendo problematico il trattamento analgesico sicuro. Controllare il dolore dopo un intervento di chirurgia bariatrica è particolarmente difficile. Le raccomandazioni generali sulla gestione includono la terapia analgesica multimodale, metodi regionali, l'evitamento dei sedativi e la mobilizzazione precoce.(2, 3, 4, 5)

Blanco descrisse originariamente il blocco del quadrato dei lombi (QLB) nel 2007. Il vantaggio principale della QLB è l’estensione di un agente anestetico locale oltre il piano trasverso dell’addome nell’area paravertebrale toracica. La maggiore distribuzione degli agenti anestetici locali può fornire un'analgesia significativa e prolungare l'azione della soluzione anestetica locale iniettata.(6)

L'iniezione anestetica locale preperitoneale è stata inizialmente sviluppata da Dean et al. come strategia di gestione del dolore per la riparazione dell'ernia laparoscopica ed è attualmente ampiamente utilizzata.(7) Una recente meta-analisi ha confrontato i cateteri della ferita preperitoneale e sottocutanea con l'analgesia epidurale. I cateteri per ferita preperitoneale hanno dimostrato di essere efficaci quanto l’analgesia epidurale negli interventi chirurgici addominali. I cateteri per ferita periportale sembrano essere più efficaci in termini di soddisfazione e recupero del paziente.(8) Uno studio recente ha concluso che l'infiltrazione anestetica locale preperitoneale è efficace per alleviare il dolore postoperatorio nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica laparoscopica.(9)

Scopo del lavoro:

Il presente studio si propone di confrontare l’efficacia analgesica del blocco lomborale transmuscolare del quadrato (QLB) ecoguidato con l’infiltrazione anestetica locale preperitoneale durante la chirurgia bariatrica laparoscopica e nel primo periodo postoperatorio.

Il risultato principale:

• Punteggio del dolore postoperatorio

Risultati secondari:

• Fabbisogno di fentanil intraoperatorio
• Fabbisogno di morfina postoperatoria
• Tempo per la prima dose di analgesia di salvataggio
• Nausea e vomito postoperatori
• Durata del soggiorno nel PACU
• Mobilitazione anticipata
• Durata della degenza ospedaliera

Pazienti:

Impostazioni dello studio:

Questo studio sarà condotto nel dipartimento di chirurgia generale, ospedali universitari di Alessandria.

Progettazione dello studio:

Studio in doppio cieco, randomizzato, prospettico e controllato

Calcolo della dimensione del campione:

Sulla base dello studio precedente(10, 11), avremmo bisogno di una dimensione minima del campione di 44 partecipanti (22 in ciascun gruppo) per rilevare in modo affidabile una dimensione dell'effetto di δ≥ 0,883, assumendo un criterio bilaterale per il rilevamento che consenta un massimo tasso di errore di tipo I di a = 0,05 che raggiunge l'80% di potenza.

Tabella 1 – Dimensione del campione e analisi della potenza Gruppo definito dall'utente P Gruppo LPLAI Q QLB Dimensione dell'effetto Potenza α 22 22 0,883 0,800 0,0500

L'analisi di potenza della dimensione del campione (22) in questo studio è pari a 0,80, ciò indica che esiste una probabilità dell'80% che il test statistico utilizzato nel nostro studio rifiuterà correttamente l'ipotesi nulla.

Popolazione dello studio:

Tutti i pazienti saranno randomizzati 1:1 utilizzando il metodo della busta sigillata. I pazienti verranno divisi in due gruppi uguali:

Gruppo Q: i pazienti verranno sottoposti a chirurgia bariatrica laparoscopica in anestesia generale e blocco del quadrato lamborale (QLB) bilaterale ecoguidato.

Gruppo P: i pazienti saranno sottoposti a chirurgia bariatrica laparoscopica in anestesia generale e infiltrazione laparoscopica preperitoneale di bupivacaina preincisionale.

Criterio di inclusione:

1. Età: 20-50 anni, entrambi i sessi.
2. Classe di stato fisico ASA da I a III.
3. BMI 35-50 kg/m²

Criteri di esclusione:

1. Grave disturbo cardiaco
2. fallimento renale cronico
3. cirrosi epatica
4. allergia alla bupivacaina
5. pazienti con storia di consumo cronico di oppioidi
6. HBA1C > 7%

Metodi:

Valutazione e preparazione preoperatoria:

Durante la visita preoperatoria, la valutazione dei pazienti verrà effettuata attraverso un'adeguata anamnesi, esame clinico e indagini di laboratorio di routine tra cui quadro ematico completo, profilo di coagulazione, urea nel sangue, creatinina sierica, elettroliti sierici, glicemia a digiuno, emoglobina glicosilata (HBA1C), fegato test funzionali e qualsiasi altra indagine necessaria.

Preparazione pre-anestetica e premedicazione:

• Il consenso scritto informato di tutti i singoli partecipanti che saranno inclusi in questo studio verrà raccolto durante la visita preoperatoria.
• I pazienti dovrebbero essere addestrati durante la visita preoperatoria su una scala analogica visiva (VAS), dove 0 corrisponde a nessun dolore e 10 al peggior dolore immaginabile.
• I pazienti saranno informati sul regime analgesico
• La profilassi trombotica (enoxaparina 40 mg) verrà iniziata 12 ore prima dell'intervento.

All'arrivo in sala operatoria, verrà inserita una cannula endovenosa e verrà stabilito un monitoraggio standard utilizzando un monitor multicanale (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finlandia) per monitorare quanto segue in entrambi i gruppi:

• Elettrocardiogramma (ECG) per la frequenza cardiaca e il ritmo. (Battute/min).
• Misurazione non invasiva della pressione arteriosa. (Pressione sanguigna media in mmHg).
• Saturazione dell'ossigeno nel polso. (SpO2%).
• Tensione di CO2 finale (in mmHg).
• Entropia

Anestesia:

Dopo la preossigenazione per 3 minuti, l'anestesia sarà indotta in entrambi i gruppi con propofol 2 mg/kg di peso corporeo magro fino alla perdita della risposta verbale, fentanil 2 µg/kg e atracurio 0,5 mg/kg per via endovenosa. L'anestesia sarà mantenuta mediante isoflurano con il 50% di ossigeno nell'aria (1,2-1,5%) per mantenere l'entropia tra 40-60. La ventilazione meccanica sarà eseguita con un volume corrente di 8 ml/kg e una frequenza respiratoria di 12-15 cicli/min per mantenere la tensione di anidride carbonica di fine espirazione tra 35 e 40 mmHg e una saturazione di ossigeno ≥ 98% con 50% ossigeno nell'aria. Verranno somministrate dosi incrementali di atracurio ogni 30 minuti per mantenere il rilassamento muscolare. In entrambi i gruppi, i segni di analgesia insufficiente (ad esempio, tachicardia superiore al 20% del valore preoperatorio si verifica durante l'anestesia) o di risposta somatica (ad esempio, movimento, lacrimazione o sudorazione), saranno trattati con boli aggiuntivi di fentanil 0,5 mcg/kg durante l'intervento. come necessario. Durante l'intervento, tutti i pazienti riceveranno desametasone IV (8 mg), paracetamolo (1 g), ketorolac (30 mg).

Tutti i pazienti del gruppo Q riceveranno un'iniezione bilaterale di 30 ml di bupivicaina allo 0,25% tra il quadrato dei lombi e i muscoli principali dello psoas dopo l'induzione dell'anestesia generale. I pazienti del gruppo P riceveranno 60 ml di bupivacaina allo 0,25% nello spazio preperitoneale da tutti i quadranti attorno a ciascun trequarti e saranno mantenuti nella posizione di trendeleberg per 5 minuti.

Tecnica del blocco del quadrato lomborale ecoguidato:(12) Il paziente verrà posto in posizione laterale con il lato da anestetizzare rivolto verso l'alto. Verrà eseguita la preparazione della pelle con una soluzione di iodio povidone e il trasduttore curvilineo sarà posizionato sul piano trasversale sul fianco addominale immediatamente cranialmente alla cresta iliaca. Successivamente il trasduttore verrà spostato dorsalmente mantenendo l'orientamento trasversale fino a identificare il muscolo quadrato dei lombi con la sua inserzione al bordo laterale del processo trasverso del corpo vertebrale L4. L'ago verrà inserito nel piano del trasduttore e fatto avanzare fino a penetrare nella fascia ventrale propria del muscolo quadrato dei lombi e 30 ml di bupivacaina allo 0,25% verranno iniettati tra il quadrato dei lombi e lo psoas maggiore. La procedura verrà ripetuta sul lato opposto.

Tecnica di infiltrazione anestetica locale preperitoneale laparoscopica: (10) Il paziente verrà posizionato in posizione supina sul letto con entrambe le braccia fissate alla pediera. Il pneumoperitoneo verrà ottenuto tramite un ago di Veress nel punto di Palmer. Verrà effettuata un'incisione fotografica a 16 cm dal processo xifoideo e a 1 cm dalla linea mediana sinistra. È stato inserito un trocar port da 11 mm; per esplorare l'addome verrà utilizzata una fotocamera da 5 mm. Con la guida della telecamera, verrà praticata la seconda incisione cutanea per una porta di 15 mm, 1 cm prossimale e 5 cm a destra della prima incisione. La terza incisione (5 mm) verrà praticata 1 cm prossimale e 5 cm sul lato sinistro del paziente. La quarta incisione (5 mm) verrà praticata 1-3 cm a sinistra del processo xifoideo. Dopo aver effettuato le incisioni cutanee, verrà inserito un ago di Veress fino a raggiungere lo spazio preperitoneale secondo guida laparoscopica con infiltrazione di 60 ml di bupivacaina 0,25%. Lo spazio periperitoneale sarà adeguatamente infiltrato da tutti i quadranti attorno a ciascun trequarti. Dopo il posizionamento del trequarti verrà infiltrata solo la porta della telecamera. L'infiltrazione richiede 20 - 30 secondi per ciascuna porta.

Al termine dell'intervento verrà effettuata l'estubazione da sveglio, in posizione semiseduta. Successivamente il paziente verrà trasferito al PACU. Nella PACU, tutti i pazienti verranno valutati per la presenza e la gravità del dolore; utilizzando la scala analogica visiva (VAS). Ai pazienti verrà prescritta morfina EV 0,1 mg/kg in boli di peso corporeo magro su una base di 4-6 ore con un massimo di 10 mg se VAS > 3. Il controllo del dolore in reparto sarà ottenuto con paracetamolo EV 1 g ogni 6 ore e ketorolac. 30 mg ogni 12 ore. I valutatori dei risultati nella PACU e nel reparto saranno all'oscuro dell'assegnazione del gruppo di pazienti e della natura dello studio.

Misure:

Verranno misurati i seguenti dati:

I-Dati demografici:

Verranno registrati l'età del paziente (anni), il sesso, l'indice di massa corporea (BMI) (kg/m2) e le comorbilità.

II- Misurazioni emodinamiche:

• Frequenza del polso (battiti/min).
• Misurazione non invasiva della pressione arteriosa media (in mmHg)
• Saturazione dell'ossigeno nel polso Tutti i parametri precedenti verranno continuamente monitorati e registrati prima dell'induzione dell'anestesia, dopo l'anestesia e ogni 30 minuti fino alla fine dell'intervento.

III- Fabbisogno intraoperatorio di fentanil (mcg). IV- durata della permanenza nel PACU (minuti). V- Valutazione del dolore mediante VAS a 1, 2, 4, 6, 12 e 24 ore dopo l'intervento. VI- Tempo alla prima dose di morfina. VII- Fabbisogno di morfina postoperatorio (mg) VIII- Nausea e vomito postoperatori IX- Durata della degenza ospedaliera (giorni).