Laparoskopisk preperitoneal lokalbedøvelsesinfiltrasjon versus ultralydveiledet Quadratus Lumborum-blokk i laparoskopisk bariatrisk kirurgi

Fedme og overvekt har blitt en global epidemi som påvirker mennesker i alle aldre og sosioøkonomisk status. Fedme er fortsatt et stort folkehelseproblem globalt, til tross for fremgang noen steder. Fedmekirurgi er fortsatt den mest effektive og langvarige måten å gå ned i vekt og behandle fedmerelaterte forhold.(1) Optimalisering av postoperativ smertebehandling er avgjørende for å redusere komplikasjoner, forkorte sykehusopphold og redusere utgiftene hos pasienter som skal opereres. Multimodal analgesi og postoperativ smertereduksjon er spesielt relevant for pasienter med fedmekirurgi, som ofte har en rekke sameksisterende tilstander og er mer sårbare for trombotiske og respiratoriske problemer. Obstruktiv søvnapné (OSA) er vanlig blant overvektige individer, noe som gjør sikker smertestillende behandling problematisk. Det er spesielt vanskelig å kontrollere smerte etter fedmekirurgi. Generelle ledelsesanbefalinger inkluderer multimodal smertestillende terapi, regionale metoder, unngåelse av beroligende midler og tidlig mobilisering.(2, 3, 4, 5)

Blanco beskrev opprinnelig quadratus lumborum-blokken (QLB) i 2007. Den primære fordelen med QLB er utvidelsen av et lokalbedøvelsesmiddel utover transversus abdominis-planet inn i det thoracale paravertebrale området. Den større distribusjonen av lokalbedøvelsesmidler kan gi betydelig analgesi og forlenge virkningen av den injiserte lokalbedøvelsesløsningen.(6)

Preperitoneal lokalbedøvelsesinjeksjon ble opprinnelig utviklet av Dean et al. som en smertebehandlingsstrategi for laparoskopisk brokkreparasjon, og den er for tiden mye brukt.(7) En fersk metaanalyse sammenlignet preperitoneale og subkutane sårkatetre med epidural analgesi. Preperitoneale sårkatetre ble vist å være like effektive som epidural analgesi ved abdominale operasjoner. Periportale sårkatetre ser ut til å være mer effektive når det gjelder pasienttilfredshet og restitusjon.(8) En fersk studie konkluderte med at preperitoneal lokalbedøvelsesinfiltrasjon er effektiv for lindring av postoperativ smerte hos pasienter som gjennomgår laparoskopisk fedmekirurgi.(9)

Målet med arbeidet:

Denne studien tar sikte på å sammenligne den smertestillende effekten av ultralydveiledet transmuskulær quadratus lumborum blokk (QLB) med preperitoneal lokalbedøvelsesinfiltrasjon under laparoskopisk bariatrisk kirurgi og i den tidlige postoperative perioden.

Primært resultat:

• Postoperativ smerteskår

Sekundære utfall:

• Krav til intraoperativ fentanyl
• Postoperative morfinbehov
• Tid til første dose redningsanalgesi
• Postoperativ kvalme og oppkast
• Varighet på opphold i PACU
• Tidlig mobilisering
• Lengde på sykehusopphold

Pasienter :

Studieinnstillinger:

Denne studien vil bli utført ved generell kirurgisk avdeling, Alexandria universitetssykehus.

Studere design:

Dobbeltblind, randomisert, prospektiv og kontrollert studie

Eksempelstørrelsesberegning:

Basert på tidligere studie (10, 11), ville vi trenge en minste prøvestørrelse på 44 deltakere (22 i hver gruppe) for å pålitelig oppdage en effektstørrelse på δ≥ 0,883, forutsatt et tosidig kriterium for deteksjon som tillater et maksimum type I feilrate på a= 0,05 som oppnår 80 % effekt.

Tabell 1 - Prøvestørrelse og effektanalyse Brukerdefinert gruppe P LPLAI Gruppe Q QLB Effektstørrelse Effekt α 22 22 0,883 0,800 0,0500

Effektanalysen av prøvestørrelsen (22) i denne studien tilsvarer 0,80, dette indikerer at det er 80 % sannsynlighet for at den statistiske testen som er brukt i vår studie vil korrekt avvise nullhypotesen.

Studiepopulasjon:

Alle pasienter vil bli randomisert 1:1 ved bruk av en forseglet konvoluttmetode. Pasientene vil bli delt inn i to like grupper:

Gruppe Q: Pasienter vil gjennomgå laparoskopisk bariatrisk kirurgi under generell anestesi og bilateral ultralydveiledet quadratus lamborum-blokk (QLB).

Gruppe P: pasienter vil gjennomgå laparoskopisk bariatrisk kirurgi under generell anestesi og preincisjonell laparoskopisk preperitoneal bupivakain infiltrasjon.

Inklusjonskriterier:

1. Alder: 20-50 år, begge kjønn.
2. ASA fysisk status klasse I til III.
3. BMI 35-50 kg/m²

Ekskluderingskriterier:

1. Alvorlig hjertelidelse
2. Kronisk nyresvikt
3. levercirrhose
4. allergi mot bupivakain
5. pasienter med historie med kronisk opioidforbruk
6. HBA1C > 7 %

Metoder:

Preoperativ evaluering og forberedelse:

Under preoperativt besøk vil evaluering av pasienter bli utført gjennom korrekt anamnese, klinisk undersøkelse og rutinemessige laboratorieundersøkelser inkludert fullstendig blodbilde, koagulasjonsprofil, blodurea, serumkreatinin, serumelektrolytter, fastende blodsukker, glykosylert hemoglobin (HBA1C), lever funksjonstester og annen nødvendig undersøkelse.

Pre-anestetisk forberedelse og premedisinering:

• Informert skriftlig samtykke fra alle individuelle deltakere som vil bli inkludert i denne studien vil bli tatt under preoperativt besøk.
• Pasienter bør trenes under preoperativt besøk på en visuell analog skala (VAS), med 0 tilsvarer ingen smerte og 10 til verst tenkelig smerte.
• Pasientene vil bli informert om smertestillende regime
• Trombotisk profylakse (enoksaparin 40 mg) vil bli startet 12 timer før operasjonen.

Ved ankomst til operasjonsstuen vil intravenøs kanyle settes inn og standard overvåking vil bli etablert ved bruk av multikanalmonitor (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) for å overvåke følgende i begge grupper:

• Elektrokardiogram (EKG) for hjertefrekvens og rytme. (Beats/min).
• Ikke-invasiv måling av arterielt blodtrykk. (Gjennomsnittlig blodtrykk i mmHg).
• Puls oksygenmetning. (SpO2%).
• Slutttidevanns CO2-spenning (i mmHg).
• Entropi

Anestesi:

Etter preoksygenering i 3 minutter vil anestesi bli indusert i begge grupper med propofol 2mg/kg mager kroppsvekt inntil tap av verbal respons, fentanyl 2µg/kg og atracurium 0,5 mg/kg intravenøst. Anestesi vil opprettholdes av isofluran med 50 % oksygen i luft (1,2-1,5 %) for å opprettholde entropi mellom 40-60. Mekanisk ventilasjon vil bli utført med tidevolum på 8 ml/kg og en respirasjonshastighet på 12-15 sykluser/min for å opprettholde endetidal karbondioksidspenning mellom 35 og 40 mmHg og en oksygenmetning på ≥ 98 prosent med 50 prosent oksygen i luft. Inkrementelle doser av atracurium vil bli gitt hvert 30. minutt for å opprettholde muskelavslapping. I begge grupper vil tegn på utilstrekkelig analgesi (f.eks. takykardi over 20 % av den preoperative verdien oppstår under anestesi) eller somatisk respons (f.eks. bevegelse, riving eller svette), behandles med ekstra bolus fentanyl 0,5 mcg/kg intraoperativt etter behov. Intraoperativt vil alle pasienter få IV deksametason (8 mg), paracetamol (1 g), ketorolac (30 mg).

Alle pasienter i gruppe Q vil få bilateral injeksjon av 30 ml bupivicain 0,25 % mellom quadratus lumborum og psoas major muskler etter induksjon av generell anestesi. Pasienter i gruppe P vil få 60 ml bupivakain 0,25 % i preperitonealrommet fra alle kvadranter rundt hver trokar og holdes i trendelebergs posisjon i 5 minutter.

Teknikk for ultralydveiledet quadradus lumborum-blokk:(12) Pasienten vil bli plassert i sidestilling med siden som skal bedøves vendt oppover. Hudpreparering med povidonjodløsning vil bli gjort, og krumlinjet transduser vil bli plassert i tverrplanet ved abdominalflanken umiddelbart kranialt til hoftekammen. Deretter vil transduseren beveges dorsalt og holde den tverrgående orienteringen til quadratus lumborum-muskelen vil bli identifisert med sin feste til sidekanten av den tverrgående prosessen til L4-virvelkroppen. Nålen vil settes inn i planet til transduseren og føres frem til den penetrerer den ventrale propre fasciaen til quadratus lumborum-muskelen, og 30 ml bupivakain 0,25 % vil bli injisert mellom quadratus lumborum og psoas major. Prosedyren vil bli gjentatt på motsatt side.

Teknikk for laparoskopisk preperitoneal lokalbedøvelsesinfiltrasjon:(10) Pasienten vil bli plassert i liggende stilling på sengen med begge armer festet til fotbrettet. Pneumoperitoneum vil bli oppnådd via en Veress-nål ved Palmer-punktet. Et kamerasnitt vil bli gjort 16 cm fra xiphoid-prosessen og 1 cm til venstre midtlinje. En 11 mm port trokar ble satt inn; en 5 mm kamerastørrelse vil bli brukt til å utforske magen. Med veiledning fra kameraet vil det andre hudsnittet gjøres for 15 mm port, 1 cm proksimalt og 5 cm til høyre for det første snittet. Det tredje snittet (5 mm) gjøres 1 cm proksimalt og 5 cm til venstre side av pasienten. Det fjerde snittet (5 mm) gjøres 1 - 3 cm til venstre for xiphoid-prosessen. Etter at hudsnitt ble gjort, vil en Veress-nål settes inn til den når preperitonealrommet under laparoskopiske retningslinjer med infiltrasjon av 60 ml bupivakain 0,25 %. Periperitoneumrommet vil bli infiltrert tilstrekkelig fra alle kvadrantene rundt hver trokar. Bare kameraporten vil bli infiltrert etter trokarplasseringen. Infiltrasjonen tar 20 - 30 sekunder for hver port.

Ved slutten av operasjonen vil våken ekstubering, i halvsittende stilling, bli utført. Deretter vil pasienten bli overført til PACU. I PACU vil alle pasienter bli vurdert for tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av smerte; ved hjelp av Visual Analog Scale (VAS). Pasientene vil bli foreskrevet IV morfin 0,1 mg/kg mager kroppsvektbolus på 4-6 timers basis med maksimalt 10 mg hvis VAS > 3. Smertekontroll i avdelingen vil oppnås med IV paracetamol 1 g hver 6. time og ketorolac 30 mg hver 12. time. Utfallsbedømmere i PACU og avdeling vil bli blindet for pasientgruppetildeling og for studiens art.

Målinger:

Følgende data vil bli målt:

I- Demografiske data:

Pasientens alder (år), kjønn, kroppsmasseindeks (BMI) (kg/m2) og komorbiditeter vil bli registrert.

II- Hemodynamiske målinger:

• Pulsfrekvens (Beat / min).
• Ikke-invasiv måling av gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (i mmHg)
• Puls oksygenmetning Alle tidligere parametere vil bli kontinuerlig overvåket og registrert før induksjon av anestesi, etter anestesi og hvert 30. minutt frem til slutten av operasjonen.

III- Intraoperative fentanylkrav (mcg). IV- liggetid i PACU (minutter). V- Vurdering av smerte ved bruk av VAS 1, 2, 4, 6, 12 og 24 timer postoperativt. VI- Tid til første morfindose. VII- Postoperativ morfinbehov (mg) VIII- Postoperativ kvalme og oppkast IX- lengde på sykehusopphold (dager).