Laparoscopische preperitoneale lokale anesthesie-infiltratie versus echogeleide Quadratus Lumborum-blokkade bij laparoscopische bariatrische chirurgie

Obesitas en overgewicht zijn een mondiale epidemie geworden, die gevolgen heeft voor mensen van alle leeftijden en sociaal-economische status. Obesitas is wereldwijd nog steeds een groot volksgezondheidsprobleem, ondanks de vooruitgang op sommige plaatsen. Bariatrische chirurgie blijft de meest effectieve en langdurige manier om af te vallen en aan obesitas gerelateerde aandoeningen aan te pakken.(1) Het optimaliseren van postoperatieve pijnbehandeling is cruciaal voor het verminderen van complicaties, het verkorten van ziekenhuisverblijven en het verlagen van de uitgaven bij patiënten die een operatie ondergaan. Multimodale analgesie en postoperatieve pijnvermindering zijn vooral relevant voor patiënten met bariatrische chirurgie, die vaak meerdere naast elkaar bestaande aandoeningen hebben en kwetsbaarder zijn voor trombotische en ademhalingsproblemen. Obstructieve slaapapneu (OSA) komt vaak voor bij zwaarlijvige personen, waardoor een veilige pijnstillende behandeling problematisch wordt. Het beheersen van pijn na bariatrische chirurgie is bijzonder moeilijk. Algemene managementaanbevelingen omvatten multimodale pijnstillende therapie, regionale methoden, het vermijden van sedativa en vroege mobilisatie.(2, 3, 4, 5)

Blanco beschreef het quadratus lumborumblok (QLB) oorspronkelijk in 2007. Het belangrijkste voordeel van QLB is de uitbreiding van een lokaal anestheticum voorbij het transversus abdominis-vlak naar het thoracale paravertebrale gebied. De grotere distributie van lokale anesthetica kan aanzienlijke analgesie bieden en de werking van de geïnjecteerde lokale anesthetische oplossing verlengen.(6)

Preperitoneale lokale anesthesie-injectie werd aanvankelijk ontwikkeld door Dean et al. als pijnbeheersingsstrategie voor laparoscopisch herniaherstel, en wordt momenteel veel gebruikt.(7) Een recente meta-analyse vergeleek preperitoneale en subcutane wondkatheters met epidurale analgesie. Preperitoneale wondkatheters bleken even effectief te zijn als epidurale analgesie bij buikoperaties. Periportale wondkatheters lijken effectiever in termen van patiënttevredenheid en herstel.(8) Een recente studie concludeerde dat preperitoneale lokale anesthetische infiltratie effectief is voor de verlichting van postoperatieve pijn bij patiënten die laparoscopische bariatrische chirurgie ondergaan.(9)

Doel van de werkzaamheden:

De huidige studie heeft tot doel de analgetische werkzaamheid van echogeleid transmusculair quadratus lumborum-blok (QLB) te vergelijken met preperitoneale lokale anesthetische infiltratie tijdens laparoscopische bariatrische chirurgie en in de vroege postoperatieve periode.

Primaire uitkomst:

• Postoperatieve pijnscore

Secundaire uitkomsten:

• Intraoperatieve fentanylvereisten
• Postoperatieve morfinevereisten
• Tijd tot de eerste dosis nood-analgesie
• Postoperatieve misselijkheid en braken
• Verblijfsduur in PACU
• Vroege mobilisatie
• Duur van het ziekenhuisverblijf

Patiënten :

Studie instellingen:

Dit onderzoek zal worden uitgevoerd op de afdeling algemene chirurgie van de universitaire ziekenhuizen van Alexandrië.

Studieontwerp:

Dubbelblinde, gerandomiseerde, prospectieve en gecontroleerde studie

Berekening van de steekproefomvang:

Op basis van eerder onderzoek(10, 11) zouden we een minimale steekproefomvang van 44 deelnemers (22 in elke groep) nodig hebben om op betrouwbare wijze een effectgrootte van δ≥ 0,883 te detecteren, uitgaande van een tweezijdig detectiecriterium dat een maximale effectgrootte mogelijk maakt. type I-foutpercentage van a = 0,05 die een vermogen van 80% bereiken.

Tabel 1 - Analyse van steekproefgrootte en power door gebruiker gedefinieerde groep P LPLAI Groep Q QLB Effectgrootte Power α 22 22 0,883 0,800 0,0500

De poweranalyse van de steekproefomvang (22) in dit onderzoek is gelijk aan 0,80. Dit geeft aan dat er een kans van 80% is dat de statistische test die in ons onderzoek wordt gebruikt de nulhypothese terecht zal verwerpen.

Studiepopulatie:

Alle patiënten worden 1:1 gerandomiseerd met behulp van een verzegelde envelopmethode. Patiënten worden in twee gelijke groepen verdeeld:

Groep Q: patiënten zullen laparoscopische bariatrische chirurgie ondergaan onder algemene anesthesie en bilateraal echogeleid quadratus lamborum-blok (QLB).

Groep P: patiënten ondergaan laparoscopische bariatrische chirurgie onder algemene anesthesie en pre-incisionele laparoscopische preperitoneale bupivacaïne-infiltratie.

Inclusiecriteria:

1. Leeftijd: 20-50 jaar, beide geslachten.
2. ASA fysieke status klasse I tot III.
3. BMI 35-50 kg/m²

Uitsluitingscriteria:

1. Ernstige hartaandoening
2. chronisch nierfalen
3. levercirrose
4. allergie voor bupivacaïne
5. patiënten met een voorgeschiedenis van chronische opioïdenconsumptie
6. HBA1C > 7%

Methoden:

Preoperatieve evaluatie en voorbereiding:

Tijdens het preoperatieve bezoek zal de evaluatie van patiënten worden uitgevoerd door middel van een goede anamnese, klinisch onderzoek en routinematig laboratoriumonderzoek, waaronder het volledige bloedbeeld, het stollingsprofiel, bloedureum, serumcreatinine, serumelektrolyten, nuchtere bloedglucose, geglycosyleerde hemoglobine (HBA1C), lever functietests en eventueel ander onderzoek dat nodig is.

Pre-anesthetische voorbereiding en premedicatie:

• Tijdens het preoperatieve bezoek wordt de geïnformeerde schriftelijke toestemming van alle individuele deelnemers die aan dit onderzoek zullen deelnemen, afgenomen.
• Patiënten moeten tijdens het preoperatieve bezoek worden getraind op een visueel analoge schaal (VAS), waarbij 0 overeenkomt met geen pijn en 10 met de ergst denkbare pijn.
• Patiënten worden geïnformeerd over het pijnstillende regime
• Trombotische profylaxe (enoxaparine 40 mg) zal 12 uur vóór de operatie worden gestart.

Bij aankomst in de operatiekamer wordt een intraveneuze canule ingebracht en wordt er standaardmonitoring ingesteld met behulp van een meerkanaalsmonitor (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) om het volgende in beide groepen te monitoren:

• Elektrocardiogram (ECG) voor hartslag en ritme. (slagen/min).
• Niet-invasieve meting van de arteriële bloeddruk. (Gemiddelde bloeddruk in mmHg).
• Pulszuurstofverzadiging. (SpO2%).
• Einde getijden-CO2-spanning (in mmHg).
• Entropie

Anesthesie:

Na preoxygenatie gedurende 3 minuten zal in beide groepen anesthesie worden geïnduceerd met propofol 2 mg/kg mager lichaamsgewicht tot verlies van verbale respons, fentanyl 2 µg/kg en atracurium 0,5 mg/kg intraveneus. De anesthesie wordt in stand gehouden door isofluraan met 50% zuurstof in de lucht (1,2-1,5%) om de entropie tussen 40-60 te houden. Mechanische ventilatie zal worden uitgevoerd met een teugvolume van 8 ml/kg en een ademfrequentie van 12-15 cycli/min om de eind-tidale kooldioxidespanning tussen 35 en 40 mmHg te houden en een zuurstofverzadiging van ≥ 98 procent met 50 procent zuurstof in de lucht. Om de spierontspanning te behouden, worden elke 30 minuten oplopende doses atracurium toegediend. In beide groepen zullen tekenen van onvoldoende analgesie (bijv. tachycardie van meer dan 20% van de preoperatieve waarde treedt op tijdens anesthesie) of somatische respons (bijv. beweging, tranen of zweten) intraoperatief worden behandeld met aanvullende bolussen van 0,5 mcg/kg fentanyl. indien nodig. Intraoperatief krijgen alle patiënten IV dexamethason (8 mg), paracetamol (1 g), ketorolac (30 mg).

Alle patiënten in groep Q krijgen na inductie van algemene anesthesie een bilaterale injectie van 30 ml bupivacaïne 0,25% tussen de quadratus lumborum en de psoas major-spieren. Patiënten in groep P krijgen 60 ml bupivacaïne 0,25% in de preperitoneale ruimte vanuit alle kwadranten rond elke trocar en worden gedurende 5 minuten in de positie van Trendeleberg gehouden.

Techniek van echogeleid quadradus lumborum blok:(12) De patiënt wordt in laterale positie geplaatst met de te verdoven zijde naar boven gericht. De huid wordt voorbereid met povidon-joodoplossing en er wordt een kromlijnige transducer in het dwarsvlak op de buikflank geplaatst, direct craniaal van de iliacale top. Vervolgens wordt de transducer dorsaal bewogen met behoud van de transversale oriëntatie totdat de quadratus lumborum-spier wordt geïdentificeerd met zijn bevestiging aan de laterale rand van het transversale proces van het L4-wervellichaam. De naald wordt in het vlak van de transducer ingebracht en voortbewogen tot hij de ventrale juiste fascia van de quadratus lumborum-spier penetreert en 30 ml bupivacaïne 0,25% wordt geïnjecteerd tussen de quadratus lumborum en de psoas major. De procedure wordt aan de andere kant herhaald.

Techniek van laparoscopische preperitoneale lokale anesthetische infiltratie: (10) De patiënt wordt in rugligging op het bed geplaatst met beide armen vastgemaakt aan het voeteneind. Pneumoperitoneum wordt bereikt via een Veress-naald op het Palmer-punt. Er wordt een camera-incisie gemaakt op 16 cm vanaf het processus xiphoid en 1 cm vanaf de linker middellijn. Er werd een trocar van 11 mm ingebracht; Er wordt een camera van 5 mm gebruikt om de buik te onderzoeken. Onder begeleiding van de camera wordt de tweede huidincisie gemaakt op een poort van 15 mm, 1 cm proximaal en 5 cm rechts van de eerste incisie. De derde incisie (5 mm) wordt 1 cm proximaal en 5 cm aan de linkerkant van de patiënt gemaakt. De vierde incisie (5 mm) wordt 1 - 3 cm links van het processus xiphoid gemaakt. Nadat de huidincisies zijn gemaakt, wordt onder laparoscopische richtlijnen een Veress-naald ingebracht tot deze de preperitoneale ruimte bereikt met infiltratie van 60 ml bupivacaïne 0,25%. De periperitoneumruimte zal adequaat worden geïnfiltreerd vanuit alle kwadranten rond elke trocar. Alleen de camerapoort wordt geïnfiltreerd na plaatsing van de trocar. De infiltratie duurt per poort 20 - 30 seconden.

Aan het einde van de operatie zal een wakkere extubatie plaatsvinden, in een semi-zittende positie. Vervolgens wordt de patiënt overgebracht naar de PACU. Bij PACU worden alle patiënten beoordeeld op de aanwezigheid en ernst van pijn; met behulp van visueel analoge schaal (VAS). Patiënten krijgen intraveneuze morfine-0,1 mg/kg bolussen met een mager lichaamsgewicht voorgeschreven op een basis van 4-6 uur, met een maximum van 10 mg als VAS > 3. Pijnbestrijding op de afdeling wordt bereikt met IV paracetamol 1 g elke 6 uur en ketorolac 30 mg elke 12 uur. De uitkomstbeoordelaars op de PACU en de afdeling zullen blind zijn voor de toewijzing van patiëntengroepen en voor de aard van het onderzoek.

Afmetingen:

De volgende gegevens worden gemeten:

I- Demografische gegevens:

De leeftijd (jaren), het geslacht, de body mass index (BMI) (kg/m2) en comorbiditeiten van de patiënt zullen worden geregistreerd.

II- Hemodynamische metingen:

• Polsslag (slag / min).
• Niet-invasieve meting van de gemiddelde arteriële bloeddruk (in mmHg)
• Pulszuurstofverzadiging Alle voorgaande parameters worden continu gecontroleerd en geregistreerd vóór inductie van de anesthesie, na de anesthesie en elke 30 minuten tot het einde van de operatie.

III- Intraoperatieve fentanylbehoefte (mcg). IV- verblijfsduur in PACU (minuten). V- Beoordeling van pijn met behulp van VAS 1, 2, 4, 6, 12 en 24 uur postoperatief. VI- Tijd tot de eerste dosis morfine. VII- Postoperatieve morfinebehoefte (mg) VIII- Postoperatieve misselijkheid en braken IX- Duur van het ziekenhuisverblijf (dagen).