Laparoskopická preperitoneální lokální anestetická infiltrace versus ultrazvukem naváděný blok quadratus lumborum v laparoskopické bariatrické chirurgii

Obezita a nadváha se staly globální epidemií, která postihuje lidi všech věkových kategorií a socioekonomického postavení. Obezita je stále celosvětově hlavním problémem veřejného zdraví, a to i přes pokrok na některých místech. Bariatrická chirurgie zůstává nejúčinnějším a nejdéle trvajícím způsobem, jak zhubnout a řešit stavy související s obezitou.(1) Optimalizace léčby pooperační bolesti je zásadní pro snížení komplikací, zkrácení doby hospitalizace a snížení výdajů u pacientů podstupujících operaci. Multimodální analgezie a zmírnění pooperační bolesti jsou zvláště důležité pro pacienty po bariatrické chirurgii, kteří mají často četné souběžné stavy a jsou náchylnější k trombotickým a respiračním problémům. Obstrukční spánková apnoe (OSA) je běžná u obézních jedinců, což činí bezpečnou analgetickou léčbu problematickou. Zvládání bolesti po bariatrické operaci je obzvláště obtížné. Obecná doporučení zahrnují multimodální analgetickou terapii, regionální metody, vyhýbání se sedativům a časnou mobilizaci.(2, 3, 4, 5)

Blanco původně popsal blok quadratus lumborum (QLB) v roce 2007. Primárním přínosem QLB je rozšíření lokálního anestetika za rovinu transversus abdominis do hrudní paravertebrální oblasti. Větší distribuce lokálních anestetik může poskytnout významnou analgezii a prodloužit účinek injekčního roztoku lokálního anestetika.(6)

Preperitoneální injekce lokálního anestetika byla původně vyvinuta Deanem et al. jako strategie zvládání bolesti při laparoskopické úpravě kýly a v současnosti je široce používána.(7) Nedávná metaanalýza porovnávala preperitoneální a subkutánní katétry pro rány s epidurální analgezií. Katétry pro preperitoneální rány se ukázaly být stejně účinné jako epidurální analgezie při abdominálních operacích. Zdá se, že periportální katétry na rány jsou efektivnější z hlediska spokojenosti a rekonvalescence pacienta.(8) Nedávná studie dospěla k závěru, že preperitoneální lokální anestetická infiltrace je účinná pro úlevu od pooperační bolesti u pacientů podstupujících laparoskopickou bariatrickou operaci.(9).

Cíl práce:

Cílem této studie je porovnat analgetickou účinnost ultrazvukem naváděné transmuskulární blokády quadratus lumborum (QLB) s preperitoneální lokální anestetickou infiltrací během laparoskopické bariatrické operace a v časném pooperačním období.

Primární výsledek:

• Skóre pooperační bolesti

Sekundární výsledky:

• Intraoperační požadavky na fentanyl
• Pooperační požadavky na morfin
• Čas do první dávky záchranné analgezie
• Pooperační nevolnost a zvracení
• Délka pobytu v PACU
• Včasná mobilizace
• Délka pobytu v nemocnici

Pacienti:

Nastavení studia:

Tato studie bude provedena na oddělení všeobecné chirurgie v univerzitních nemocnicích v Alexandrii.

Studovat design:

Dvojitě zaslepená, randomizovaná, prospektivní a kontrolovaná studie

Vzorový výpočet velikosti:

Na základě předchozí studie (10, 11) bychom potřebovali minimální velikost vzorku 44 účastníků (22 v každé skupině), abychom spolehlivě detekovali velikost účinku δ≥ 0,883, za předpokladu oboustranného kritéria pro detekci, které umožňuje maximální chybovost typu I a= 0,05, které dosahují 80% výkonu.

Tabulka 1 – Analýza velikosti vzorku a výkonu Uživatelem definovaná skupina P LPLAI Skupina Q QLB Velikost účinku Výkon α 22 22 0,883 0,800 0,0500

Výkonová analýza velikosti vzorku (22) v této studii je rovna 0,80, což znamená, že existuje 80% pravděpodobnost, že statistický test použitý v naší studii správně zamítne nulovou hypotézu.

Studijní populace:

Všichni pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 za použití metody uzavřené obálky. Pacienti budou rozděleni do dvou stejných skupin:

Skupina Q: pacienti podstoupí laparoskopickou bariatrickou operaci v celkové anestezii a bilaterální ultrazvukem naváděný blok quadratus laborum (QLB).

Skupina P: pacienti podstoupí laparoskopickou bariatrickou operaci v celkové anestezii a preincizní laparoskopickou preperitoneální infiltraci bupivakainu.

Kritéria pro zařazení:

1. Věk: 20-50 let, obě pohlaví.
2. Třída fyzického stavu ASA I až III.
3. BMI 35-50 kg/m²

Kritéria vyloučení:

1. Těžká srdeční porucha
2. chronické selhání ledvin
3. jaterní cirhóza
4. alergie na bupivakain
5. pacienti s anamnézou chronické konzumace opioidů
6. HBA1C > 7 %

Metody:

Předoperační vyšetření a příprava:

Během předoperační návštěvy bude provedeno hodnocení pacientů prostřednictvím řádného odběru anamnézy, klinického vyšetření a rutinních laboratorních vyšetření včetně kompletního krevního obrazu, koagulačního profilu, močoviny v krvi, sérového kreatininu, sérových elektrolytů, glukózy v krvi nalačno, glykosylovaného hemoglobinu (HBA1C), jater funkční testy a další potřebná vyšetření.

Předanestetická příprava a premedikace:

• Informovaný písemný souhlas všech jednotlivých účastníků, kteří budou zahrnuti do této studie, bude odebrán během předoperační návštěvy.
• Pacienti by měli být během předoperační návštěvy vyškoleni na vizuální analogové stupnici (VAS), kde 0 odpovídá žádné bolesti a 10 nejhorší představitelné bolesti.
• Pacienti budou informováni o analgetickém režimu
• Trombotická profylaxe (enoxaparin 40 mg) bude zahájena 12 hodin před operací.

Po příjezdu na operační sál bude zavedena intravenózní kanyla a bude zavedeno standardní monitorování pomocí vícekanálového monitoru (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) pro sledování následujících v obou skupinách:

• Elektrokardiogram (EKG) pro srdeční frekvenci a rytmus. (údery/min).
• Neinvazivní měření arteriálního krevního tlaku. (Průměrný krevní tlak v mmHg).
• Pulzní saturace kyslíkem. (SpO2 %).
• Konec přílivového napětí CO2 (v mmHg).
• Entropie

Anestézie:

Po preoxygenaci po dobu 3 minut bude v obou skupinách vyvolána anestezie propofolem 2 mg/kg tělesné hmotnosti do ztráty verbální odpovědi, fentanylem 2 µg/kg a atrakuriem 0,5 mg/kg intravenózně. Anestezie bude udržována isofluranem s 50 % kyslíku ve vzduchu (1,2-1,5 %), aby se udržela entropie mezi 40-60. Mechanická ventilace bude prováděna s dechovým objemem 8 ml/kg a dechovou frekvencí 12–15 cyklů/min, aby se udrželo napětí oxidu uhličitého na konci výdechu mezi 35 a 40 mmHg a saturace kyslíkem ≥ 98 procent s 50 procenty kyslíku ve vzduchu. Přírůstkové dávky atrakuria budou podávány každých 30 minut k udržení svalové relaxace. U obou skupin budou známky nedostatečné analgezie (např. tachykardie přesahující 20 % předoperační hodnoty během anestezie) nebo somatické odpovědi (např. pohyb, slzení nebo pocení) léčeny dalšími bolusy fentanylu 0,5 mcg/kg peroperačně. podle potřeby. Intraoperačně dostanou všichni pacienti IV dexamethason (8 mg), paracetamol (1 g), ketorolak (30 mg).

Všichni pacienti ve skupině Q dostanou oboustrannou injekci 30 ml bupivicainu 0,25 % mezi m. quadratus lumborum a hlavní m. psoas po navození celkové anestezie. Pacienti ve skupině P dostanou 60 ml bupivakainu 0,25 % do preperitoneálního prostoru ze všech kvadrantů kolem každého trokaru a budou drženi v trendelebergově poloze po dobu 5 minut.

Technika ultrazvukově naváděné blokády quadradus lumborum:(12) Pacient bude uložen do laterální polohy stranou k anestezii otočenou nahoru. Provede se preparace kůže roztokem jodu povidonu a křivočarý snímač se umístí do transverzální roviny na břišní bok bezprostředně kraniálně k hřebenu kyčelní kosti. Poté se snímač posune dorzálně při zachování příčné orientace, dokud nebude identifikován m. quadratus lumborum s jeho připojením k laterálnímu okraji příčného výběžku obratlového těla L4. Jehla bude zavedena v rovině k převodníku a posouvána, dokud nepronikne ventrální vlastní fascií m. quadratus lumborum a mezi m. quadratus lumborum a m. psoas major se vstříkne 30 ml bupivakainu 0,25 %. Postup se bude opakovat na opačné straně.

Technika laparoskopické preperitoneální lokální anestetické infiltrace:(10) Pacient bude uložen v poloze na zádech na lůžku s oběma pažemi zajištěnými k stupačce. Pneumoperitoneum bude dosaženo pomocí Veressovy jehly v Palmerově bodu. Řez kamerou bude proveden 16 cm od výběžku xiphoid a 1 cm od levé střední čáry. Byl vložen 11mm portový trokar; k prozkoumání břicha bude použita 5mm kamera. Pod vedením kamery bude proveden druhý kožní řez pro 15mm port, 1 cm proximální a 5 cm napravo od prvního řezu. Třetí řez (5 mm) bude proveden 1 cm proximálně a 5 cm na levé straně pacienta. Čtvrtý řez (5 mm) bude proveden 1 - 3 cm vlevo od xiphoidního výběžku. Po provedení kožních řezů bude zavedena Veressova jehla, dokud nedosáhne preperitoneálního prostoru pod laparoskopickými pokyny s infiltrací 60 ml bupivakainu 0,25 %. Prostor periperitonea bude adekvátně infiltrován ze všech kvadrantů kolem každého trokaru. Po umístění trokaru bude infiltrován pouze port pro kameru. Infiltrace trvá 20 - 30 sekund pro každý port.

Na konci operace bude provedena bdělá extubace v polosedě. Poté bude pacient převezen na PACU. V PACU budou všichni pacienti vyšetřeni na přítomnost a závažnost bolesti; pomocí Visual Analog Scale (VAS). Pacientům bude předepisován IV morfin 0,1 mg/kg libové tělesné hmotnosti bolusy na 4-6hodinové bázi s maximálně 10 mg, pokud VAS > 3. Zmírnění bolesti na oddělení bude dosaženo intravenózním podáním paracetamolu 1 g každých 6 hodin a ketorolakem 30 mg každých 12 hodin. Hodnotitelé výsledků na PACU a na oddělení budou zaslepeni, pokud jde o přiřazení skupin pacientů a povahu studie.

Měření:

Budou měřeny následující údaje:

I – Demografické údaje:

Zaznamená se věk pacienta (roky), pohlaví, index tělesné hmotnosti (BMI) (kg/m2) a přidružená onemocnění.

II- Hemodynamická měření:

• Tepová frekvence (úder/min).
• Neinvazivní měření středního arteriálního krevního tlaku (v mmHg)
• Pulzní saturace kyslíkem Všechny předchozí parametry budou průběžně monitorovány a zaznamenávány před zahájením anestezie, po anestezii a každých 30 minut až do konce operace.

III- Intraoperační požadavky na fentanyl (mcg). IV- délka pobytu v PACU (minuty). V- Hodnocení bolesti pomocí VAS 1, 2, 4, 6, 12 a 24 hodin po operaci. VI- Čas do první dávky morfinu. VII- Pooperační potřeba morfinu (mg) VIII- Pooperační nauzea a zvracení IX- délka hospitalizace (dny).