コルチコステロイド注射後の五十肩と血糖値

背景 五十肩は、肩に影響を与える最も痛みを伴う症状の 1 つとみなされています。 これはかなりの長期にわたる痛みを伴い、睡眠に影響を及ぼし、日常生活のあらゆる側面に浸透します。 同時に肩のこわばりも伴い、肩は最も基本的な作業しか行えなくなります。 着替え、個人の衛生管理、洗髪、運転、そしてほとんどの社会活動、職業活動、スポーツ活動が不可能になる可能性があります。 証拠は、誰もが完全に痛みのない機能に戻るわけではないことを示唆しています（Wong et al.、2017）。 疫学調査によると、平均発症は60歳代で、労働年齢の男性の最大8％、女性の10％が罹患する可能性がある（Walker-Bone、Palmer、Reading、Coggon、およびCooper、2004）。 糖尿病患者では、この数値は劇的に増加し、五十肩の発生率は10～59％の範囲に及びます（de la Serna、Navarro-Ledesma、Alayón、López、およびPruimboom、2021; Millar et al.、2022）。 この広範囲にわたる考えられる理由の 1 つは、既知の併存​​疾患や病状がない場合に通常行われる最終的な「診断」を行うことが困難であることを示唆しています。

治療 五十肩に対する注射は、特に症状の初期段階では十分に確立された治療選択肢ですが、糖尿病のない人や前糖尿病の人におけるコルチコステロイド注射後の血糖値への影響はまだ確立されていません。 糖尿病の発症に関連する心血管の危険因子は、加齢、喫煙、不適切な食事、身体活動の欠如によって世界的に増加しているため、正常血糖の人々に対する五十肩に対する注射の影響をよりよく理解する十分な理由があることを意味します。 これにより、コルチコステロイド注射を検討する際の共有の意思決定をサポートし、注射前のカウンセリング、共有の意思決定、およびアフターケアのモニタリング中に重要な情報を提供するためのガイダンスが個人と臨床医に提供されます（Sytsma et al.、2023）。 さらに、世界的に糖尿病患者の数が増加しており、糖尿病が五十肩発症の危険因子であることにより（Dyer、Rathod-Mistry、Burton、van der Windt、および Bucknall、2023）、この集団におけるコルチコステロイド注射の需要はさらに高まる可能性があります。増加。

グルコースの評価 CGM デバイスの使用は、栄養研究 (Chkroun et al., 2023) や運動 (McClure et al., 2023) などの幅広い研究でも人気が高まっており、さまざまな臨床研究で頻繁に使用されています。伝統的な血液サンプリングの場所 (Holzer、Bloch、および Brinkmann、2022)。 この装置は、瘢痕化、感覚喪失、仮骨形成を引き起こす可能性がある、痛みを伴う指刺し血糖検査を毎日繰り返し行う代わりに使用されます (Holzer et al., 2022)。 これにより、検査を受けることに対する不快感や受容性の面で研究参加者の負担が軽減され、施設訪問の回数も削減されます。 また、センサーは、通常のデータ収集方法をはるかに超える複数のデータ ポイントも提供します。

このデバイスは、皮膚の下に挿入された小型の電気化学センサーを使用することで侵襲性が最小限に抑えられており（Staal et al.、2018）、装着期間中継続的に間質（皮膚のすぐ下の細胞間）グルコースレベルを測定します。 これらは、個人が 24 時間にわたって最長 14 日間にわたるレベル上昇のトリガーを理解するのに役立つ有用な情報を提供します (Staal et al., 2018)。 102のN​​HS病院の監査では、この装置の使用が1型糖尿病患者に及ぼす影響を調査し、血糖コントロールの改善、糖尿病関連苦痛の大幅な軽減、緊急通報と入院の大幅な減少が確認されました（Deshmukh et al. 、2020）。 「FreeStyle Libre」デバイスを使用した1型糖尿病患者を対象としたヨーロッパの大規模な多施設ランダム化比較試験では、低血糖に費やす時間が38%減少したと報告されました。 ユーザーは 1 日平均 15 回スキャンしており、それが研究期間の 6 か月間継続されました (Bolinder、Antuna、Geelhoed-Duijvestijn、Kroger、Weitgasser、2016)。これはかなりのユーザーのコンプライアンスを示しており、これは次のタイプの個人で予想されることです。 1 血糖状態を効果的に管理したいと考えている糖尿病。 一部の CGM テクノロジーの最近の開発により、データをリアルタイムで安全な Web サイトに転送できるため、頻繁なセルフスキャンが必要なくなり、参加者のエクスペリエンスがさらに向上すると考えられます。

研究デザイン N-of-1 デザインは、呼吸器、循環器、消化器、筋骨格などの健康状態 (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015)、脳卒中などの健康状態における、証拠に基づく研究と臨床ケアの間のギャップを埋めるものです。リハビリテーション（Maguire et al., 2020）と持続的な腰痛（Zhai, Liu, Yu, & Guo, 2023）。 実際、N-of-1 研究の系統的レビューでは 50 の異なる健康状態が特定されました (Punja et al., 2016)。 N-of-1 研究は、参加者が自分の状態と治療により深く関与するため、患者中心となり、参加者を綿密にモニタリングすることで結果を設定します (Bywood. P.、2021;クラヴィッツ、2014年。ミルザ他、2017)。

N-of-1 設計には多くの利点があります。 たとえば、ベースライン データを時間をかけて繰り返し収集することにより、介入前により詳細なレベルのデータが収集されます。 この研究では、血糖値を上昇させることが知られているため、コルチコステロイド注射前に激しい運動や高炭水化物食品を控えるよう参加者にアドバイスされます。 独立変数 (この場合は注入) は実験手順に従って操作されます。 したがって、介入後の測定値の変化（ベースラインと比較して）は、その介入に直接起因する可能性があります（Krasny-Pacini & Evans、2018）。 N-of-1 研究では介入と結果の間の因果関係を実証できるため、内部妥当性が高くなります。 ベースラインデータ収集が繰り返されるということは、各参加者が自身の対照として機能し（Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015）、病状履歴の成熟などの交絡変数の影響を軽減することを意味します（Sim and Wright 2000）。 このプロセスを複数の参加者に対して再現すると、結果が一般化される可能性もあります (Lobo, Moeyaert, Baraldi Cunha, & Babik, 2017; Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015)。

過去数十年にわたって N-of-1 研究が成長して以来、この成長に伴いかなりの研究デザインの不均一性が生じており (Punja et al., 2016)、その結果、研究者や臨床医が作業を行うための標準的な一連のガイドラインが求められています。 RCT の CONSORT ガイドラインが拡張され、N-of-1 試験用の CENT 15 ガイドラインが開発されました (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015)。 N-of-1 研究は個人に焦点を当てており、併存疾患が安定している間は研究に含めることができるため、柔軟性が N-of-1 研究の重要な特徴であり強みです (Vohra et al., 2015)。 状態の性質、臨床目標、介入の種類、および患者の固有の特性は、N-of-1 試験の設計に情報を提供します。たとえば、治療で状態が改善しない場合は、変更を加えて、当初の治療法から逸脱することができます。プロトコルは許容されます (Bywood. P.、2021;クラヴィッツ、2014年。ミルザ他、2017)。 この例としては、忍容性が低い場合に治療の「用量」を変更することが挙げられますが、これは臨床現場を反映しています。

この研究では、A-B-A フェーズ設計が使用されます。 最初のフェーズ (A) では、繰り返しのグルコース測定値がセンサーを介して自動的に取得され、Web サイトにアップロードされ、参加者のグルコース レベルが注射当日の高血糖/低血糖の範囲に達していないかを確認します。 参加者は正常血糖であるため、変化が起こったとしても、その変化は最小限である可能性が高く、理想的には正常な血糖変動と区別できる必要があります。 注射の正確なタイミングは、グルコース変化の特定を支援するために記録されます。 この初期段階はベースライン段階であり、参加者は自分自身のコントロールとして行動します。 次のフェーズ (B) は介入フェーズで、参加者はコルチコステロイド注射を受けます。 最終段階 (A) では「ウォッシュアウト」が発生し、センサーの寿命が続くまでこれが続きます。 「ウォッシュアウト期間」という用語は、「介入が行われない期間」を指します。 ウォッシュアウトは、異なる治療期間の間に投与される場合もあれば、「逆転」デザインのように、それ自体が期間として機能する場合もあります（治療の効果を「洗い流す」ため…）。 (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015)。 グルコース データは、センサーによって約 14 日間継続的に Web サイトに提供されます。 CGM の生存期間中の血糖値を調査し、注射後に高血糖を発症した個体がいるかどうかを評価することが重要です。

ランダム化と盲検化は、研究の結果に対する交絡変数の影響を軽減し、治療後の変化が他の要因よりも治療自体による可能性が高くなる可能性を高める 2 つの方法です。 RCT では、参加者を治療群または対照群（たとえば、無治療またはプラセボ）のいずれかにランダム化します。 盲検化とは、参加者または研究チームのメンバーのいずれかが介入の一側面を認識していない場合であり、医薬品の治験で頻繁に使用されます。 この研究はNHSの臨床環境で行われるため、参加者は「現実世界」の環境で通常のケアを受けているため、介入に対する盲検化や無作為化は行われない(Kooistra et al., 2009)。 N-of-1 デザインにランダム化とブラインド化を含めるかどうか、またどのように含めるかについては意見が分かれています。 N-of-1 試験に関する CENT-15 ガイダンスには、両方のデザイン機能が含まれています (Vohra et al., 2015)。ただし、ガイドラインの裏付けとなる論文では、特に「撤退または逆転」デザインが使用される場合には、ランダム化は必須ではないと述べています (Shamseer et al., 2015)。 al.、2016)。 この研究には、投与された薬物が活性でなくなる逆転が含まれます。 N-of-1試験のレビューでは、71%のみがランダム化を組み入れ、77%のみが盲検化され、74%は参加者が盲検化されていることが判明した(Punja et al., 2016)。 血糖値は意識的に制御されていないため、参加者を盲目にしなくても血糖値の変動に影響を与える可能性は低いです。 N-of-1 試験モデルを調査した証拠レビューでは、必須の基準が含まれていると述べられています。患者の状況に対する試験デザインの適合性、患者と協力した効果の関連性と反復測定、治療の実施、中止、および異なる治療の実施における複数のクロスオーバー（Bywood. P.、2021)。 ランダム化と盲検化は望ましいと考えられていましたが、必須ではないと考えられていました (Bywood. P.、2021)。

過去数十年にわたって N-of-1 研究が成長して以来、この成長に伴いかなりの研究デザインの不均一性が生じており (Punja et al., 2016)、その結果、研究者や臨床医が作業を行うための標準的な一連のガイドラインが求められています。 RCT の CONSORT ガイドラインが拡張され、N-of-1 試験用の CENT 15 ガイドラインが開発されました (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015)。 N-of-1 研究は個人に焦点を当てており、併存疾患が安定している間は研究に含めることができるため、柔軟性が N-of-1 研究の重要な特徴であり強みです (Vohra et al., 2015)。 状態の性質、臨床目標、介入の種類、および患者の固有の特性は、N-of-1 試験の設計に情報を提供します。たとえば、治療で状態が改善しない場合は、変更を加えて、当初の治療法から逸脱することができます。プロトコルは許容されます (Bywood. P.、2021;クラヴィッツ、2014年。ミルザ他、2017)。 この例としては、忍容性が低い場合に治療の「用量」を変更することが挙げられますが、これは臨床現場を反映しています。 この研究は、CENT-15 ガイドラインに従って研究を実施します。