Frozen shoulder en glucose na injectie met corticosteroïden

Achtergrond Frozen shoulder wordt beschouwd als een van de meest pijnlijke aandoeningen van de schouder. Het wordt geassocieerd met aanzienlijke en langdurige pijn die de slaap beïnvloedt en doordringt in elk aspect van het dagelijks functioneren. Tegelijkertijd wordt het geassocieerd met schouderstijfheid, waardoor de schouder alleen in staat is de meest elementaire taken uit te voeren. Aankleden, persoonlijke hygiëne verzorgen, haar wassen, autorijden en de meeste sociale, beroeps- en sportieve activiteiten kunnen onmogelijk worden. Er zijn aanwijzingen dat niet iedereen terugkeert naar een volledig pijnvrij functioneren (Wong et al., 2017). Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat de ziekte gemiddeld in het zesde decennium begint, waarbij tot 8% van de mannen en 10% van de vrouwen in de werkende leeftijd getroffen kunnen worden (Walker-Bone, Palmer, Reading, Coggon, & Cooper, 2004). Bij mensen met diabetes neemt dit cijfer dramatisch toe, waarbij de incidentie van frozen shoulder varieert van 10 tot 59% (de la Serna, Navarro-Ledesma, Alayón, López, & Pruimboom, 2021; Millar et al., 2022). Eén waarschijnlijke reden voor dit grote bereik duidt op moeilijkheden bij het stellen van een definitieve 'diagnose', die gewoonlijk wordt gesteld bij afwezigheid van bekende comorbiditeiten of pathologie.

Behandeling Injectie voor een frozen shoulder is een beproefde behandelingsoptie, vooral in de vroege fase van de aandoening. De impact op de glucosespiegels na een injectie met corticosteroïden bij personen zonder diabetes en pre-diabetes is echter nog niet vastgesteld. De cardiovasculaire risicofactoren die verband houden met het ontwikkelen van diabetes, die wereldwijd toenemen als gevolg van veroudering, roken, slechte voeding en gebrek aan fysieke activiteit, betekenen dat er goede redenen zijn om de impact van injectie voor frozen shoulder op de normoglykemische populatie beter te begrijpen. Dit zal individuen en artsen begeleiding bieden ter ondersteuning van gedeelde besluitvorming bij het overwegen van een injectie met corticosteroïden en zal essentiële informatie verschaffen tijdens pre-injectieadvies, gedeelde besluitvorming en nazorgmonitoring (Sytsma et al., 2023). Bovendien kan de vraag naar injecties met corticosteroïden in deze populatie verder toenemen, omdat het aantal mensen met diabetes wereldwijd toeneemt en diabetes een risicofactor is voor het ontwikkelen van een frozen shoulder (Dyer, Rathod-Mistry, Burton, van der Windt, & Bucknall, 2023). toename.

Glucose beoordelen Het gebruik van CGM-apparaten wint ook aan populariteit in een breed scala aan onderzoeken, bijvoorbeeld voedingsonderzoek (Chkroun et al., 2023) en lichaamsbeweging (McClure et al., 2023) en wordt vaak gebruikt in een verscheidenheid aan klinisch onderzoek in plaats van traditionele bloedafname (Holzer, Bloch, & Brinkmann, 2022). De apparaten vervangen het herhalen van de pijnlijke bloedglucosetests met vingerprikken gedurende de dag, wat kan resulteren in littekens, verlies van gevoel en eeltvorming (Holzer et al., 2022). Dit vermindert de last voor de studiedeelnemers in termen van ongemak en aanvaardbaarheid van het testen en vermindert het aantal keren dat een locatiebezoek moet worden afgelegd. De sensoren bieden ook meerdere datapunten die veel verder gaan dan de gebruikelijke methoden voor gegevensverzameling.

Het apparaat is minimaal invasief door het gebruik van een kleine elektrochemische sensor die onder de huid wordt ingebracht (Staal et al., 2018) en meet voortdurend de interstitiële (tussen cellen, net onder de huid) glucosewaarden gedurende de hele duur van het dragen. Ze bieden nuttige informatie om individuen te helpen triggers voor verhoogde niveaus te begrijpen over een periode van 24 uur en maximaal 14 dagen (Staal et al., 2018). Een audit van 102 NHS-ziekenhuizen onderzocht de impact die het gebruik van dit apparaat had op personen met type 1-diabetes en vond een verbeterde glykemische controle, een significante vermindering van diabetesgerelateerde klachten en een significante vermindering van het aantal noodoproepen en ziekenhuisopnames (Deshmukh et al. , 2020). Een grote Europese, gerandomiseerde, gecontroleerde studie op meerdere locaties bij personen met type 1-diabetes die het 'FreeStyle Libre'-apparaat gebruikten, rapporteerde een vermindering van 38% in de tijd die aan hypoglykemie werd doorgebracht. Gebruikers scanden gemiddeld 15 keer per dag, wat gedurende de zes maanden van het onderzoek werd voortgezet (Bolinder, Antuna, Geelhoed-Duijvestijn, Kroger, & Weitgasser, 2016), wat een aanzienlijke mate van naleving door de gebruiker aantoont, wat te verwachten was bij personen met type 3. 1-diabetes in de hoop hun glycemische toestand effectief te beheersen. Recente ontwikkelingen in sommige CGM-technologie zorgen ervoor dat frequent zelfscannen niet nodig is, omdat gegevens in realtime naar een beveiligde website kunnen worden overgebracht, wat de ervaring van de deelnemers waarschijnlijk nog verder zal verbeteren.

Studieontwerp Het N-van-1-ontwerp overbrugt de kloof tussen empirisch onderbouwd onderzoek en klinische zorg bij gezondheidsproblemen zoals ademhalings-, bloedsomloop-, spijsverterings- en bewegingsapparaat (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015), bij beroerte revalidatie (Maguire et al., 2020) en aanhoudende lage rugpijn (Zhai, Liu, Yu, & Guo, 2023). In één systematische review van N-van-1-onderzoeken werden zelfs 50 verschillende gezondheidsproblemen geïdentificeerd (Punja et al., 2016). N-van-1-onderzoeken zijn patiëntgericht naarmate deelnemers meer betrokken raken bij hun aandoening en behandeling, waarbij de resultaten worden bepaald door nauwlettend toezicht op de deelnemers (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017).

Een N-van-1-ontwerp heeft veel sterke punten. Door bijvoorbeeld in de loop van de tijd herhaaldelijk basisgegevens te verzamelen, wordt voorafgaand aan de interventie een hoger niveau van gegevensdetails verzameld. In dit onderzoek zullen deelnemers worden geadviseerd zich te onthouden van krachtige lichaamsbeweging en voedsel met een hoog koolhydraatgehalte voorafgaand aan een injectie met corticosteroïden, omdat bekend is dat deze de bloedsuikerspiegel verhogen. De onafhankelijke variabele (in dit geval de injectie) wordt gemanipuleerd in overeenstemming met experimentele procedures. Eventuele veranderingen in metingen (ten opzichte van de basislijn) na de interventie kunnen daarom direct aan die interventie worden toegeschreven (Krasny-Pacini & Evans, 2018). De interne validiteit is hoog voor N-van-1-onderzoeken, omdat ze een causaal verband tussen interventie en uitkomst kunnen aantonen. De herhaalde verzameling van basisgegevens betekent dat elke deelnemer als zijn eigen controle fungeert (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015), waardoor het effect van verstorende variabelen zoals de rijping van de geschiedenis van de aandoening wordt verminderd (Sim en Wright 2000). Wanneer dit proces wordt herhaald voor meerdere deelnemers, kunnen de bevindingen ook worden gegeneraliseerd (Lobo, Moeyaert, Baraldi Cunha, & Babik, 2017; Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015).

Omdat het N-of-1-onderzoek de afgelopen decennia is gegroeid, is deze groei gepaard gegaan met een aanzienlijke heterogeniteit in de onderzoeksopzet (Punja et al., 2016), resulterend in een roep om een ​​standaardset richtlijnen waarmee onderzoekers en artsen kunnen werken. De CONSORT-richtlijnen voor RCT's werden uitgebreid en de CENT 15-richtlijnen voor N-of-1-onderzoeken werden ontwikkeld (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Flexibiliteit is een belangrijk kenmerk en kracht van N-van-1-onderzoeken, omdat ze op het individu zijn gericht en hoewel hun comorbiditeiten stabiel zijn, ze in het onderzoek kunnen worden opgenomen (Vohra et al., 2015). De aard van de aandoening, de klinische doelen, het type interventie en de unieke kenmerken van de patiënt zullen bepalend zijn voor het ontwerp van het N-of-1-onderzoek. Als de behandeling de aandoening bijvoorbeeld niet verbetert, kunnen er veranderingen worden aangebracht en kan worden afgeweken van de standaard. protocol aanvaardbaar zijn (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017). Een voorbeeld hiervan kan het veranderen van de 'dosis' van een behandeling zijn als deze niet goed wordt verdragen, wat een weerspiegeling is van de klinische praktijk.

Voor dit onderzoek zal gebruik gemaakt worden van een A-B-A faseontwerp. In de beginfase (A) worden automatisch herhaalde glucosemetingen verkregen via de sensor en geüpload naar de website. Om te controleren of de glucosewaarden van de deelnemers op de dag van de injectie niet naar het hyper-/hypoglykemische bereik gaan. Omdat de deelnemers normo-glykemisch zijn, zullen eventuele veranderingen, mocht dit optreden, waarschijnlijk minimaal zijn en idealiter te onderscheiden zijn van normale glykemiefluctuaties. Het exacte tijdstip van de injectie zal worden geregistreerd om te helpen bij het identificeren van glucoseveranderingen. Deze beginfase is de basisfase, waarin deelnemers als hun eigen controle fungeren. De volgende fase (B) is de interventiefase waarin deelnemers een injectie met corticosteroïden ondergaan. In de laatste fase (A) zal 'uitspoeling' optreden en dit zal gedurende de rest van de levensduur van de sensor zijn. De term 'washout-periode' verwijst naar 'een periode waarin geen interventie wordt toegediend. Een wash-out kan worden toegediend tussen verschillende behandelingsperioden, maar kan ook fungeren als een periode op zichzelf, zoals bij een ‘omkeer’-ontwerp (om de effecten van een behandeling ‘uit te spoelen’….’) (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Glucosegegevens worden continu door de sensor aan de website verstrekt, dit is ongeveer 14 dagen. Het zal belangrijk zijn om de glucosespiegels gedurende de levensduur van de CGM te onderzoeken om te beoordelen of er personen zijn die na de injectie hyperglykemie hebben ontwikkeld.

Randomiseren en blinderen zijn twee methoden om de effecten van verstorende variabelen op de uitkomst van een onderzoek te verminderen en de kans te vergroten dat eventuele veranderingen na de behandeling waarschijnlijker aan de behandeling zelf te wijten zijn dan aan andere factoren. In een RCT worden deelnemers gerandomiseerd naar een behandeling of naar een controlegroep, zoals bijvoorbeeld geen behandeling of een placebo. Bij blindering is de deelnemer of een lid van het onderzoeksteam zich niet bewust van een aspect van de interventie, dat vaak wordt gebruikt in geneesmiddelenonderzoek. Dit onderzoek zal plaatsvinden in een klinische setting van de NHS en daarom zal er geen sprake zijn van blindering of randomisatie van de interventie, aangezien deelnemers de gebruikelijke zorg krijgen in een 'echte' omgeving (Kooistra et al., 2009). De meningen zijn verdeeld over de vraag of en hoe randomisering en blindering in een N-van-1-ontwerp moeten worden opgenomen. De CENT-15-richtlijnen voor N-van-1-onderzoeken omvatten beide ontwerpkenmerken (Vohra et al., 2015), maar in het ondersteunende document voor de richtlijnen wordt gesteld dat randomisatie niet essentieel is, vooral niet wanneer 'terugtrekkings- of omkering'-ontwerpen worden gebruikt (Shamseer et al. al., 2016). Deze studie omvat omkering waarbij het toegediende medicijn niet langer actief wordt. Uit een overzicht van N-van-1-onderzoeken bleek dat slechts 71% randomisatie omvatte en slechts 77% blindheid, waarbij 74% de deelnemer was die geblindeerd werd (Punja et al., 2016). Omdat de glucosespiegels niet bewust worden gecontroleerd, is het onwaarschijnlijk dat het niet verblinden van de deelnemer invloed heeft op de schommelingen in de glucosespiegels. In een bewijsonderzoek waarin N-van-1-proefmodellen werden onderzocht, werden de volgende essentiële criteria vermeld: de geschiktheid van het onderzoeksontwerp voor de omstandigheden van de patiënt, relevante en herhaalde effectmetingen in samenwerking met de patiënt en meerdere cross-overs in behandelingen waarbij behandelingen worden gegeven, gestopt en verschillende behandelingen worden gegeven (Bywood. P., 2021). Randomiseren en blinderen werden als wenselijk beschouwd, maar niet als essentieel (Bywood. P., 2021).

Omdat het N-of-1-onderzoek de afgelopen decennia is gegroeid, is deze groei gepaard gegaan met een aanzienlijke heterogeniteit in de onderzoeksopzet (Punja et al., 2016), resulterend in een roep om een ​​standaardset richtlijnen waarmee onderzoekers en artsen kunnen werken. De CONSORT-richtlijnen voor RCT's werden uitgebreid en de CENT 15-richtlijnen voor N-of-1-onderzoeken werden ontwikkeld (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Flexibiliteit is een belangrijk kenmerk en kracht van N-van-1-onderzoeken, omdat ze op het individu zijn gericht en hoewel hun comorbiditeiten stabiel zijn, ze in het onderzoek kunnen worden opgenomen (Vohra et al., 2015). De aard van de aandoening, de klinische doelen, het type interventie en de unieke kenmerken van de patiënt zullen bepalend zijn voor het ontwerp van het N-of-1-onderzoek. Als de behandeling de aandoening bijvoorbeeld niet verbetert, kunnen er veranderingen worden aangebracht en kan worden afgeweken van de standaard. protocol aanvaardbaar zijn (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017). Een voorbeeld hiervan kan het veranderen van de 'dosis' van een behandeling zijn als deze niet goed wordt verdragen, wat een weerspiegeling is van de klinische praktijk. Deze studie zal de CENT-15-richtlijnen volgen om dit onderzoek uit te voeren.