Frossen skulder og glukose etter kortikosteroidinjeksjon

Bakgrunn Frossen skulder regnes som en av de mest smertefulle tilstandene som påvirker skulderen. Det er assosiert med betydelig og langvarig smerte som påvirker søvnen og gjennomsyrer alle aspekter av daglig funksjon. Samtidig er det assosiert med skulderstivhet som gjør skulderen i stand til bare de mest grunnleggende oppgavene. Påkledning, personlig hygiene, hårvask, bilkjøring og de fleste sosiale, yrkesmessige og sportslige aktivitetene kan bli umulig. Bevis tyder på at ikke alle går tilbake til full smertefri funksjon (Wong et al., 2017). Epidemiologisk forskning antyder at gjennomsnittlig debut er i det 6. tiåret, og påvirker opptil 8 % av mennene og 10 % av kvinner i arbeidsfør alder kan bli berørt (Walker-Bone, Palmer, Reading, Coggon, & Cooper, 2004). Hos personer med diabetes øker dette tallet dramatisk, med forekomsten av frossen skulder som varierer fra 10 til 59 % (de la Serna, Navarro-Ledesma, Alayón, López, & Pruimboom, 2021; Millar et al., 2022). En sannsynlig årsak til dette brede spekteret antyder vanskeligheter med å stille en definitiv 'diagnose', som vanligvis gjøres i fravær av kjente komorbiditeter eller patologi.

Behandling Injeksjon for frossen skulder er et veletablert behandlingsalternativ, spesielt i den tidlige fasen av tilstanden, men virkningen på glukosenivåer etter en kortikosteroidinjeksjon hos personer uten diabetes og pre-diabetes er ennå ikke fastslått. De kardiovaskulære risikofaktorene knyttet til utvikling av diabetes, som øker globalt på grunn av aldring, røyking, dårlig kosthold og mangel på fysisk aktivitet, betyr at det er god grunn til å bedre forstå effekten av injeksjon for frossen skulder på den normoglykemiske befolkningen. Dette vil gi enkeltpersoner og klinikere veiledning for å støtte delt beslutningstaking når de vurderer en kortikosteroidinjeksjon og gi viktig informasjon under pre-injeksjonsrådgivning, delt beslutningstaking og etterbehandlingsovervåking (Sytsma et al., 2023). Videre, med det økende antallet mennesker med diabetes globalt og med diabetes som en risikofaktor for å utvikle frossen skulder (Dyer, Rathod-Mistry, Burton, van der Windt, & Bucknall, 2023), kan etterspørselen etter kortikosteroidinjeksjoner i denne populasjonen ytterligere øke.

Vurdere glukose Bruken av CGM-enheter øker også i popularitet i et bredt spekter av studier, for eksempel ernæringsforskning (Chkroun et al., 2023) og trening (McClure et al., 2023) og brukes ofte i en rekke kliniske studier innen sted for tradisjonell blodprøvetaking (Holzer, Bloch, & Brinkmann, 2022). Enhetene erstatter å gjenta de smertefulle blodsukkertestene med fingerstikk gjennom hver dag, noe som kan resultere i arrdannelse, tap av følelse og dannelse av callus (Holzer et al., 2022). Dette reduserer belastningen på studiedeltakerne når det gjelder ubehag og aksept av å bli testet og reduserer antall ganger for et besøk på stedet. Sensorene gir også flere datapunkter som langt overgår vanlige metoder for datainnsamling.

Enheten er minimalt invasiv med bruk av en liten elektrokjemisk sensor satt inn under huden (Staal et al., 2018) og tar avlesninger av interstitielle (mellom celler, rett under huden) glukosenivåer kontinuerlig gjennom hele varigheten de bæres. De gir nyttig informasjon for å hjelpe enkeltpersoner å forstå triggere for forhøyede nivåer over en 24-timers periode i opptil 14 dager (Staal et al., 2018). En revisjon av 102 NHS-sykehus undersøkte virkningen bruken av denne enheten hadde på individer med type 1-diabetes og fant forbedret glykemisk kontroll, en betydelig reduksjon i diabetesrelaterte plager og en betydelig reduksjon i nødmeldinger og sykehusinnleggelser (Deshmukh et al. , 2020). En stor europeisk randomisert kontrollert studie på flere steder med personer med type 1-diabetes ved bruk av 'FreeStyle Libre'-enheten rapporterte en 38 % reduksjon i tid brukt i hypoglykemi. Brukerne skannet i gjennomsnitt 15 ganger om dagen, noe som fortsatte i de 6 månedene av studien (Bolinder, Antuna, Geelhoed-Duijvestijn, Kroger, & Weitgasser, 2016), noe som viser betydelig brukerkompatibilitet, noe som kan forventes hos personer med type 1 diabetes i håp om å håndtere sin glykemiske tilstand effektivt. Nylig utvikling innen noen CGM-teknologi betyr at hyppig selvskanning ikke er nødvendig, da data kan overføres til et sikkert nettsted i sanntid, noe som sannsynligvis vil forbedre deltakeropplevelsen ytterligere.

Studiedesign N-av-1-designet bygger bro mellom evidensbasert forskning og klinisk behandling i helsetilstander som luftveier, sirkulasjons-, fordøyelses- og muskel- og skjelett (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015), ved hjerneslag rehabilitering (Maguire et al., 2020) og vedvarende korsryggsmerter (Zhai, Liu, Yu og Guo, 2023). Faktisk ble 50 ulike helsetilstander identifisert i en systematisk gjennomgang av N-av-1-studier (Punja et al., 2016). N-av-1 studier er pasientsentrert ettersom deltakerne blir mer involvert i deres tilstand og behandling, og setter utfall på grunn av tett overvåking av deltakerne (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017).

En N-av-1-design har mange styrker. For eksempel, ved gjentatte ganger å samle inn grunnlinjedata over tid, samles et større nivå av datadetaljer inn før intervensjonen. I denne studien vil deltakerne bli bedt om å avstå fra hard trening og høy karbohydratmat før en kortikosteroidinjeksjon, da disse er kjent for å øke blodsukkernivået. Den uavhengige variabelen (i dette tilfellet injeksjonen) manipuleres i tråd med eksperimentelle prosedyrer. Eventuelle endringer i målinger (i forhold til baseline) etter intervensjonen kan derfor direkte tilskrives den intervensjonen (Krasny-Pacini & Evans, 2018). Intern validitet er høy for N-av-1 studier da de kan demonstrere en årsakssammenheng mellom intervensjon og utfall. Den gjentatte grunnlinjedatainnsamlingen betyr at hver deltaker fungerer som sin egen kontroll (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015) og reduserer effekten av forvirrende variabler som modning av tilstandshistorien (Sim og Wright 2000). Når denne prosessen replikeres for flere deltakere, kan funnene også generaliseres (Lobo, Moeyaert, Baraldi Cunha, & Babik, 2017; Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015).

Siden N-av-1-forskning har vokst i løpet av de siste tiårene, har betydelig heterogenitet i studiedesign fulgt denne veksten (Punja et al., 2016), noe som har resultert i en oppfordring til et standard sett med retningslinjer for forskere og klinikere å arbeide ut fra. CONSORT-retningslinjene for RCT-er ble utvidet og CENT 15-retningslinjene for N-av-1-studier ble utviklet (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Fleksibilitet er en nøkkelegenskap og styrke ved N-av-1-studier ettersom de er fokusert på individet og mens komorbiditetene deres er stabile, kan de inkluderes i studien (Vohra et al., 2015). Tilstandens art, kliniske mål, type intervensjon og unike egenskaper til pasienten vil informere utformingen av N-av-1-studien, for eksempel hvis behandlingen ikke forbedrer tilstanden, kan endringer gjøres og avvik fra protokollen er akseptable (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017). Et eksempel på dette kan være å endre "dosen" av en behandling hvis den ikke tolereres godt, noe som gjenspeiler klinisk praksis.

For denne studien vil et A-B-A fasedesign bli brukt. Den innledende fasen (A) er hvor gjentatte glukosemålinger automatisk oppnås via sensoren og lastes opp til nettsiden og for å sjekke deltakernes glukosenivåer ikke går til hyper/hypoglykemiske områder på injeksjonsdagen. Siden deltakerne er normo-glykemiske, vil eventuelle endringer, dersom dette skulle skje, sannsynligvis være minimale og ideelt sett må de kunne skilles fra normale glykemi-svingninger. Det nøyaktige tidspunktet for injeksjonen vil bli registrert for å hjelpe med å identifisere glukoseendringer. Denne innledende fasen er basisfasen, hvor deltakerne fungerer som sin egen kontroll. Neste fase (B) er intervensjonsfasen hvor deltakerne skal gjennomgå en kortikosteroidinjeksjon. Den siste fasen (A) er hvor "utvasking" vil skje, og dette vil være for resten av sensorens levetid. Begrepet "utvaskingsperiode" refererer til "en periode der ingen intervensjon blir administrert. En utvasking kan administreres mellom ulike behandlingsperioder eller kan fungere som en periode i seg selv, som i et "reverserings"-design (for å "vaske ut" effekten av en behandling...'' (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Glukosedata leveres kontinuerlig av sensoren til nettstedet, som er rundt 14 dager. Det vil være viktig å undersøke glukosenivåer for hele levetiden til CGM for å vurdere om noen individer utviklet hyperglykemi etter injeksjonen.

Randomisering og blinding er to metoder for å redusere effekten av forvirrende variabler på utfallet av en studie og forbedre sjansene for at enhver endring etter behandling er mer sannsynlig på grunn av selve behandlingen enn andre faktorer. I en RCT er randomiserende deltakere enten til en behandling eller en kontroll som for eksempel ingen behandling eller placebo. Blinding er der enten deltakeren eller et medlem av forskerteamet ikke er klar over et aspekt ved intervensjonen, ofte brukt i legemiddelforsøk. Denne studien vil finne sted i en NHS klinisk setting, og derfor vil det ikke være noen blinding eller randomisering av intervensjonen ettersom deltakerne mottar vanlig omsorg i en "virkelig" setting (Kooistra et al., 2009). Meningene er delte om og hvordan inkludere randomisering og blinding i et N-av-1 design. CENT-15-veiledningen for N-av-1-forsøk inkluderer begge designfunksjonene (Vohra et al., 2015), men støttedokumentet for retningslinjene sier at randomisering ikke er avgjørende, spesielt der "tilbaketrekking eller reversering"-design brukes (Shamseer et al. al., 2016). Denne studien inkluderer reversering der det administrerte stoffet ikke lenger blir aktivt. En gjennomgang av N-av-1-studier fant at bare 71 % inkorporerte randomisering og bare 77 % blindet, mens 74 % var deltakeren som ble blindet (Punja et al., 2016). Siden glukosenivåene ikke er under bevisst kontroll, er det usannsynlig å ikke blende deltakeren for å påvirke svingninger i glukosenivåene. En evidensgjennomgang som undersøkte N-av-1-studiemodeller angav viktige kriterier inkludert; egnetheten til prøvedesignet for pasientomstendighetene, relevante og gjentatte effektmål i samarbeid med pasienten og flere kryssinger i behandlinger der behandlinger gis, stoppes og ulike behandlinger gis (Bywood. P., 2021). Randomisering og blending ble ansett som å foretrekke, men ikke avgjørende (Bywood. P., 2021).

Siden N-av-1-forskning har vokst i løpet av de siste tiårene, har betydelig heterogenitet i studiedesign fulgt denne veksten (Punja et al., 2016), noe som har resultert i en oppfordring til et standard sett med retningslinjer for forskere og klinikere å arbeide ut fra. CONSORT-retningslinjene for RCT-er ble utvidet og CENT 15-retningslinjene for N-av-1-studier ble utviklet (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Fleksibilitet er en nøkkelegenskap og styrke ved N-av-1-studier ettersom de er fokusert på individet og mens komorbiditetene deres er stabile, kan de inkluderes i studien (Vohra et al., 2015). Tilstandens art, kliniske mål, type intervensjon og unike egenskaper til pasienten vil informere utformingen av N-av-1-studien, for eksempel hvis behandlingen ikke forbedrer tilstanden, kan endringer gjøres og avvik fra protokollen er akseptable (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017). Et eksempel på dette kan være å endre "dosen" av en behandling hvis den ikke tolereres godt, noe som gjenspeiler klinisk praksis. Denne studien vil følge CENT-15-retningslinjene for å utføre denne forskningen.