Frossen skulder og glukose efter kortikosteroidinjektion

Baggrund Frossen skulder anses for at være en af ​​de mest smertefulde tilstande, der påvirker skulderen. Det er forbundet med betydelig og langvarig smerte, der påvirker søvnen og trænger ind i alle aspekter af den daglige funktion. Samtidig er det forbundet med skulderstivhed, der gør skulderen kun i stand til at udføre de mest basale opgaver. At klæde sig på, passe personlig hygiejne, vaske hår, køre bil og de fleste sociale, arbejdsmæssige og sportslige aktiviteter kan blive umulige. Beviser tyder på, at ikke alle vender tilbage til fuld smertefri funktion (Wong et al., 2017). Epidemiologisk forskning tyder på, at den gennemsnitlige indtræden er i det 6. årti, der påvirker op til 8 % af mændene, og 10 % af kvinderne i den arbejdsdygtige alder kan være berørt (Walker-Bone, Palmer, Reading, Coggon, & Cooper, 2004). Hos personer med diabetes stiger dette tal dramatisk, med forekomsten af ​​frossen skulder i området fra 10 til 59 % (de la Serna, Navarro-Ledesma, Alayón, López, & Pruimboom, 2021; Millar et al., 2022). En sandsynlig årsag til denne brede vifte antyder vanskeligheder med at stille en endelig 'diagnose', som normalt stilles i fravær af kendte komorbiditeter eller patologi.

Behandling Injektion til frossen skulder er en veletableret behandlingsmulighed, især i den tidlige fase af tilstanden, men virkningen på glukoseniveauer efter en kortikosteroidinjektion hos personer uden diabetes og præ-diabetes er endnu ikke fastlagt. De kardiovaskulære risikofaktorer forbundet med at udvikle diabetes, som er stigende globalt på grund af aldring, rygning, dårlig kost og mangel på fysisk aktivitet, betyder, at der er god grund til bedre at forstå virkningen af ​​injektion til frossen skulder på den normoglykæmiske befolkning. Dette vil give enkeltpersoner og klinikere vejledning til at understøtte fælles beslutningstagning, når de overvejer en kortikosteroidinjektion og give vital information under rådgivning før injektion, fælles beslutningstagning og monitorering efter behandling (Sytsma et al., 2023). Med det stigende antal mennesker med diabetes globalt, og hvor diabetes er en risikofaktor for at udvikle frossen skulder (Dyer, Rathod-Mistry, Burton, van der Windt, & Bucknall, 2023), kan efterspørgslen efter kortikosteroidinjektioner i denne population yderligere øge.

Vurdering af glukose Brugen af ​​CGM-enheder vinder også popularitet i en lang række undersøgelser, f.eks. ernæringsforskning (Chkroun et al., 2023) og motion (McClure et al., 2023) og bruges ofte i en række forskellige kliniske undersøgelser i sted for traditionel blodprøvetagning (Holzer, Bloch, & Brinkmann, 2022). Enhederne erstatter gentagelse af de smertefulde blodsukkermålinger med fingerstik gennem hver dag, hvilket kan resultere i ardannelse, tab af følelse og dannelse af callus (Holzer et al., 2022). Dette reducerer byrden på studiedeltagere med hensyn til ubehag og accept af at blive testet og reducerer antallet af gange for et besøg på stedet. Sensorerne giver også flere datapunkter, der langt overstiger sædvanlige metoder til dataindsamling.

Enheden er minimalt invasiv ved brug af en lille elektrokemisk sensor indsat under huden (Staal et al., 2018) og måler interstitielle (mellem celler, lige under huden) glucoseniveauer kontinuerligt i hele den varighed, de bæres. De giver nyttig information til at støtte enkeltpersoner med at forstå triggere for forhøjede niveauer over en 24-timers periode i op til 14 dage (Staal et al., 2018). En revision af 102 NHS-hospitaler undersøgte, hvilken effekt brugen af ​​denne enhed havde på personer med type 1-diabetes og fandt forbedret glykæmisk kontrol, en signifikant reduktion i diabetesrelateret nød og en signifikant reduktion i nødkald og hospitalsindlæggelser (Deshmukh et al. , 2020). Et stort europæisk randomiseret, kontrolleret forsøg med personer med type 1-diabetes ved brug af 'FreeStyle Libre'-apparatet rapporterede en reduktion på 38 % i tid brugt på hypoglykæmi. Brugerne scannede i gennemsnit 15 gange om dagen, hvilket fortsatte i de 6 måneder af undersøgelsen (Bolinder, Antuna, Geelhoed-Duijvestijn, Kroger, & Weitgasser, 2016), hvilket viser betydelig brugeroverholdelse, som kunne forventes hos personer med type 1 diabetes i håb om at styre deres glykæmiske tilstand effektivt. Den seneste udvikling inden for nogle CGM-teknologier betyder, at hyppig selvscanning ikke er påkrævet, da data kan overføres til et sikkert websted i realtid, hvilket sandsynligvis vil forbedre deltageroplevelsen yderligere.

Undersøgelsesdesign N-af-1-designet bygger bro mellem evidensbaseret forskning og klinisk pleje i sundhedstilstande såsom luftveje, kredsløb, fordøjelse og muskuloskeletale (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015) ved slagtilfælde rehabilitering (Maguire et al., 2020) og vedvarende lænderygsmerter (Zhai, Liu, Yu, & Guo, 2023). Faktisk blev 50 forskellige helbredstilstande identificeret i en systematisk gennemgang af N-af-1 undersøgelser (Punja et al., 2016). N-af-1 undersøgelser er patientcentrerede, efterhånden som deltagerne bliver mere involveret i deres tilstand og behandling, og sætter resultater på grund af den tætte overvågning af deltagerne (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017).

Et N-af-1 design har mange styrker. For eksempel, ved gentagne gange at indsamle baseline-data over tid, indsamles en større grad af datadetaljer før interventionen. I denne undersøgelse vil deltagerne blive rådet til at afstå fra kraftig motion og fødevarer med højt kulhydratindhold før en kortikosteroidinjektion, da disse er kendt for at øge blodsukkerniveauet. Den uafhængige variabel (i dette tilfælde injektionen) manipuleres i overensstemmelse med eksperimentelle procedurer. Eventuelle ændringer i målinger (i forhold til baseline) efter interventionen kan derfor direkte tilskrives denne intervention (Krasny-Pacini & Evans, 2018). Intern validitet er høj for N-af-1 studier, da de kan påvise en årsagssammenhæng mellem intervention og resultat. Den gentagne indsamling af baseline data betyder, at hver deltager fungerer som deres egen kontrol (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015), hvilket mindsker effekten af ​​forvirrende variabler såsom modning af tilstandshistorien (Sim og Wright 2000). Når denne proces replikeres for flere deltagere, kan resultaterne også generaliseres (Lobo, Moeyaert, Baraldi Cunha, & Babik, 2017; Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015).

Siden N-af-1 forskning er vokset i løbet af de sidste par årtier, har en betydelig heterogenitet i undersøgelsesdesign fulgt denne vækst (Punja et al., 2016), hvilket resulterer i en opfordring til et standardsæt af retningslinjer for forskere og klinikere at arbejde ud fra. CONSORT-retningslinjerne for RCT'er blev udvidet, og CENT 15-retningslinjerne for N-af-1 forsøg blev udviklet (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Fleksibilitet er et nøgletræk og en styrke ved N-af-1 undersøgelser, da de er fokuseret på individet, og mens deres komorbiditeter er stabile, kan de inkluderes i undersøgelsen (Vohra et al., 2015). Tilstandens art, kliniske mål, type intervention og patientens unikke karakteristika vil være med til at oplyse udformningen af ​​N-af-1 forsøget, f.eks. hvis behandlingen ikke forbedrer tilstanden, kan der foretages ændringer og fraviges protokol er acceptable (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017). Et eksempel på dette kan være at ændre 'dosis' af en behandling, hvis den ikke tolereres godt, hvilket afspejler klinisk praksis.

Til denne undersøgelse vil et A-B-A-fasedesign blive brugt. Den indledende fase (A) er, hvor gentagne glukosemålinger automatisk opnås via sensoren og uploades til hjemmesiden og for at kontrollere deltagerne, at glukoseniveauer ikke går til de hyper/hypoglykæmiske områder på injektionsdagen. Da deltagerne er normo-glykæmiske, vil eventuelle ændringer, hvis dette skulle ske, sandsynligvis være minimale og ideelt set skal de kunne skelnes fra normale glykæmiske udsving. Det nøjagtige tidspunkt for injektionen vil blive registreret for at hjælpe med at identificere glukoseændringer. Denne indledende fase er basisfasen, hvor deltagerne fungerer som deres egen kontrol. Den næste fase (B) er interventionsfasen, hvor deltagerne skal gennemgå en kortikosteroidinjektion. Den sidste fase (A) er, hvor "udvaskning" vil forekomme, og dette vil være i resten af ​​sensorens levetid. Udtrykket 'udvaskningsperiode' refererer til ''en periode, hvor der ikke gives indgreb. En udvaskning kan administreres mellem forskellige behandlingsperioder eller kan fungere som en periode i sig selv, som i et "vendende" design (for at "udvaske" virkningerne af en behandling...'' (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Glukosedata leveres løbende af sensoren til hjemmesiden, hvilket er omkring 14 dage. Det vil være vigtigt at undersøge glukoseniveauer for CGM'ens levetid for at vurdere, om nogen individer udviklede hyperglykæmi efter injektionen.

Randomisering og blinding er to metoder til at reducere virkningerne af forvirrende variabler på resultatet af en undersøgelse og forbedre chancerne for, at enhver ændring efter behandlingen er mere sandsynlig på grund af selve behandlingen end andre faktorer. I en RCT er randomisering af deltagere enten til en behandling eller en kontrol som f.eks. ingen behandling eller placebo. Blindning er, hvor enten deltageren eller et medlem af forskerholdet er uvidende om et aspekt af interventionen, som ofte bruges i lægemiddelforsøg. Denne undersøgelse vil finde sted i et NHS klinisk miljø, og der vil derfor ikke være nogen blinding eller randomisering af interventionen, da deltagerne modtager sædvanlig pleje i en 'virkelig verden' indstilling (Kooistra et al., 2009). Der er delte meninger om, hvorvidt og hvordan man kan inkludere randomisering og blinding i et N-af-1 design. CENT-15-vejledningen for N-af-1-forsøg omfatter begge designfunktioner (Vohra et al., 2015), men i støttedokumentet til retningslinjerne står, at randomisering ikke er afgørende, især hvor der anvendes 'tilbagetrækning eller tilbageføring'-design (Shamseer et al. al., 2016). Denne undersøgelse omfatter reversering, hvor det administrerede lægemiddel ikke længere bliver aktivt. En gennemgang af N-af-1 forsøg viste, at kun 71 % inkorporerede randomisering og kun 77 % blindede, hvor 74 % var deltageren, der blev blindet (Punja et al., 2016). Da glukoseniveauerne ikke er under bevidst kontrol, er det usandsynligt, at deltageren ikke blændes, vil påvirke udsving i glukoseniveauet. En evidensgennemgang, der undersøgte N-af-1 forsøgsmodeller, angav væsentlige kriterier inkluderet; forsøgsdesignets egnethed til patientens forhold, relevante og gentagne effektmål i samarbejde med patienten og flere krydsninger i behandlinger, hvor behandlinger gives, stoppes og forskellige behandlinger gives (Bywood. P., 2021). Randomisering og blinding blev anset for at foretrække, men ikke afgørende (Bywood. P., 2021).

Siden N-af-1 forskning er vokset i løbet af de sidste par årtier, har en betydelig heterogenitet i undersøgelsesdesign fulgt denne vækst (Punja et al., 2016), hvilket resulterer i en opfordring til et standardsæt af retningslinjer for forskere og klinikere at arbejde ud fra. CONSORT-retningslinjerne for RCT'er blev udvidet, og CENT 15-retningslinjerne for N-af-1 forsøg blev udviklet (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Fleksibilitet er et nøgletræk og en styrke ved N-af-1 undersøgelser, da de er fokuseret på individet, og mens deres komorbiditeter er stabile, kan de inkluderes i undersøgelsen (Vohra et al., 2015). Tilstandens art, kliniske mål, type intervention og patientens unikke karakteristika vil være med til at oplyse udformningen af ​​N-af-1 forsøget, f.eks. hvis behandlingen ikke forbedrer tilstanden, kan der foretages ændringer og fraviges protokol er acceptable (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017). Et eksempel på dette kan være at ændre 'dosis' af en behandling, hvis den ikke tolereres godt, hvilket afspejler klinisk praksis. Denne undersøgelse vil følge CENT-15 retningslinjerne for at udføre denne forskning.