Ombro congelado e glicose após injeção de corticosteroide

Antecedentes O ombro congelado é considerado uma das condições mais dolorosas que afetam o ombro. Está associada a uma dor substancial e prolongada que afeta o sono e permeia todos os aspectos das funções diárias. Concomitantemente, está associado à rigidez do ombro que o torna capaz apenas das tarefas mais básicas. Vestir-se, cuidar da higiene pessoal, lavar o cabelo, dirigir e a maioria das atividades sociais, ocupacionais e esportivas podem se tornar impossíveis. As evidências sugerem que nem todos retornam à função plena sem dor (Wong et al., 2017). A investigação epidemiológica sugere que o início médio ocorre na 6ª década, afectando até 8% dos homens e 10% das mulheres em idade activa podem ser afectadas (Walker-Bone, Palmer, Reading, Coggon, & Cooper, 2004). Nas pessoas com diabetes este número aumenta dramaticamente, com a incidência de ombro congelado variando entre 10 e 59% (de la Serna, Navarro-Ledesma, Alayón, López, & Pruimboom, 2021; Millar et al., 2022). Uma razão provável para esta ampla variação sugere dificuldades em fazer um “diagnóstico” definitivo, que geralmente é feito na ausência de comorbidades ou patologias conhecidas.

Tratamento A injeção para ombro congelado é uma opção de tratamento bem estabelecida, particularmente na fase inicial da doença; no entanto, o impacto nos níveis de glicose após uma injeção de corticosteroide em indivíduos sem diabetes e pré-diabetes ainda não está estabelecido. Os factores de risco cardiovascular associados ao desenvolvimento de diabetes, que estão a aumentar a nível mundial, devido ao envelhecimento, ao tabagismo, à má alimentação e à falta de actividade física, significam que há boas razões para compreender melhor o impacto da injecção para ombro congelado na população normoglicémica. Isto fornecerá aos indivíduos e aos médicos orientação para apoiar a tomada de decisão partilhada ao considerar uma injeção de corticosteroide e fornecerá informações vitais durante o aconselhamento pré-injeção, tomada de decisão partilhada e monitorização dos cuidados posteriores (Sytsma et al., 2023). Além disso, com o número crescente de pessoas com diabetes em todo o mundo e com o diabetes sendo um fator de risco para o desenvolvimento de ombro congelado (Dyer, Rathod-Mistry, Burton, van der Windt, & Bucknall, 2023), a demanda por injeções de corticosteróides nesta população pode aumentar ainda mais. aumentar.

Avaliação da glicose O uso de dispositivos CGM também está ganhando popularidade em uma ampla gama de estudos, por exemplo, pesquisa nutricional (Chkroun et al., 2023) e exercício (McClure et al., 2023) e são frequentemente usados ​​em uma variedade de pesquisas clínicas em local de coleta de sangue tradicional (Holzer, Bloch, & Brinkmann, 2022). Os dispositivos substituem a repetição dos dolorosos testes de glicemia por punção digital ao longo de cada dia, o que pode resultar em cicatrizes, perda de sensibilidade e formação de calos (Holzer et al., 2022). Isto reduz a carga sobre os participantes do estudo em termos de desconforto e aceitabilidade de serem testados e reduz o número de visitas ao local. Os sensores também fornecem vários pontos de dados que excedem em muito os métodos usuais de coleta de dados.

O dispositivo é minimamente invasivo com o uso de um pequeno sensor eletroquímico inserido sob a pele (Staal et al., 2018) e faz leituras dos níveis de glicose intersticial (entre as células, logo abaixo da pele) continuamente durante todo o tempo de uso. Eles fornecem informações úteis para ajudar os indivíduos a compreender os gatilhos para níveis elevados durante um período de 24 horas por até 14 dias (Staal et al., 2018). Uma auditoria de 102 hospitais do NHS explorou o impacto que o uso deste dispositivo teve em indivíduos com diabetes tipo 1 e descobriu um melhor controle glicêmico, uma redução significativa no sofrimento relacionado ao diabetes e uma redução significativa nas chamadas de emergência e nas internações hospitalares (Deshmukh et al. , 2020). Um grande ensaio clínico europeu randomizado e controlado em vários locais de indivíduos com diabetes tipo 1 usando o dispositivo 'FreeStyle Libre' relatou uma redução de 38% no tempo gasto em hipoglicemia. Os usuários escaneavam em média 15 vezes por dia, o que continuou durante os 6 meses do estudo (Bolinder, Antuna, Geelhoed-Duijvestijn, Kroger, & Weitgasser, 2016), o que demonstra uma adesão considerável do usuário, o que poderia ser esperado em indivíduos com tipo 1 diabetes na esperança de controlar seu estado glicêmico de forma eficaz. Desenvolvimentos recentes em algumas tecnologias CGM significam que a auto-verificação frequente não é necessária, pois os dados podem ser transferidos para um site seguro em tempo real, o que provavelmente melhorará ainda mais a experiência do participante.

Desenho do estudo O desenho N-de-1 preenche a lacuna entre a pesquisa baseada em evidências e os cuidados clínicos em condições de saúde como respiratória, circulatória, digestiva e musculoesquelética (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015), em acidente vascular cerebral reabilitação (Maguire et al., 2020) e dor lombar persistente (Zhai, Liu, Yu, & Guo, 2023). Na verdade, foram identificadas 50 condições de saúde diferentes numa revisão sistemática de estudos N de 1 (Punja et al., 2016). Os estudos N-de-1 são centrados no paciente à medida que os participantes se envolvem mais em sua condição e tratamento, estabelecendo resultados devido ao monitoramento próximo dos participantes (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017).

Um design N-de-1 tem muitos pontos fortes. Por exemplo, ao recolher repetidamente dados de base ao longo do tempo, é recolhido um maior nível de detalhe dos dados antes da intervenção. Neste estudo, os participantes serão aconselhados a abster-se de exercícios vigorosos e alimentos ricos em carboidratos antes de uma injeção de corticosteróide, pois estes são conhecidos por aumentar os níveis de glicose no sangue. A variável independente (neste caso a injeção) é manipulada de acordo com procedimentos experimentais. Quaisquer alterações nas medições (em relação à linha de base) após a intervenção podem, portanto, ser diretamente atribuídas a essa intervenção (Krasny-Pacini & Evans, 2018). A validade interna é elevada para estudos N-de-1, pois podem demonstrar uma relação causal entre intervenção e resultado. A repetida coleta de dados de linha de base significa que cada participante atua como seu próprio controle (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015), diminuindo o efeito de variáveis ​​confusas, como a maturação do histórico da condição (Sim e Wright 2000). Quando este processo é replicado para múltiplos participantes, os resultados também podem ser generalizados (Lobo, Moeyaert, Baraldi Cunha, & Babik, 2017; Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015).

Dado que a investigação N-de-1 cresceu ao longo das últimas décadas, uma considerável heterogeneidade no desenho dos estudos acompanhou este crescimento (Punja et al., 2016), resultando num apelo a um conjunto padrão de directrizes para investigadores e médicos trabalharem. As diretrizes do CONSORT para ECRs foram estendidas e as diretrizes do CENT 15 para ensaios N-de-1 foram desenvolvidas (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). A flexibilidade é uma característica fundamental e um ponto forte dos estudos N-de-1, uma vez que se centram no indivíduo e, embora as suas comorbilidades sejam estáveis, podem ser incluídos no estudo (Vohra et al., 2015). A natureza da condição, os objetivos clínicos, o tipo de intervenção e as características únicas do paciente informarão o desenho do ensaio N-de-1, por exemplo, se o tratamento não estiver melhorando a condição, alterações podem ser feitas e desvios do protocolo são aceitáveis ​​(Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017). Um exemplo disto pode ser a alteração da “dose” de um tratamento se não for bem tolerado, o que reflecte a prática clínica.

Para este estudo, será utilizado um desenho de fase ABA. A fase inicial (A) é onde medidas repetidas de glicose são obtidas automaticamente através do sensor e carregadas no site e para verificar se os níveis de glicose dos participantes não atingem a faixa de hiper/hipoglicemia no dia da injeção. Como os participantes são normoglicêmicos, quaisquer alterações, caso ocorram, serão provavelmente mínimas e, idealmente, precisarão ser distinguíveis das flutuações normais da glicemia. O momento exato da injeção será registrado para ajudar na identificação de alterações na glicose. Esta fase inicial é a fase de linha de base, onde os participantes atuam como seu próprio controle. A próxima fase (B) é a fase de intervenção onde os participantes serão submetidos a uma injeção de corticosteroide. A fase final (A) é onde ocorrerá a 'lavagem' e isso ocorrerá pelo resto da vida útil do sensor. O termo “período de washout” refere-se a “um período em que nenhuma intervenção é administrada. Um washout pode ser administrado entre diferentes períodos de tratamento ou pode atuar como um período em si, como em um design de "reversão" (para "eliminar" os efeitos de um tratamento….'' (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Os dados de glicose são fornecidos continuamente pelo sensor ao site, o que dura cerca de 14 dias. Será importante investigar os níveis de glicose durante a vida do CGM para avaliar se algum indivíduo desenvolveu hiperglicemia após a injeção.

A randomização e o cegamento são dois métodos para reduzir os efeitos de variáveis ​​confusas no resultado de um estudo e aumentar as chances de qualquer alteração após o tratamento ser mais provavelmente devida ao próprio tratamento do que a outros fatores. Num ECR, a randomização dos participantes é feita para um tratamento ou para um controle, como nenhum tratamento ou placebo, por exemplo. O cegamento ocorre quando o participante ou um membro da equipe de pesquisa desconhece um aspecto da intervenção, frequentemente utilizado em ensaios de medicamentos. Este estudo será realizado em um ambiente clínico do NHS e, portanto, não haverá cegamento ou randomização para a intervenção, pois os participantes estão recebendo cuidados habituais em um ambiente do “mundo real” (Kooistra et al., 2009). As opiniões estão divididas sobre se e como incluir a randomização e o cegamento em um projeto N-de-1. A orientação do CENT-15 para ensaios N-de-1 inclui ambos os recursos de design (Vohra et al., 2015), no entanto, o documento de apoio para as diretrizes afirma que a randomização não é essencial, especialmente quando são usados ​​designs de 'retirada ou reversão' (Shamseer et al., 2016). Este estudo inclui reversão onde o medicamento administrado deixa de ser ativo. Uma revisão de ensaios N-de-1 descobriu que apenas 71% incorporaram a randomização e apenas 77% cegaram, sendo 74% o participante cego (Punja et al., 2016). Como os níveis de glicose não estão sob controle consciente, é improvável que o cegamento do participante afete as flutuações nos níveis de glicose. Uma revisão de evidências que investigou modelos de ensaio N-de-1 declarou critérios essenciais incluídos; a adequação do desenho do ensaio às circunstâncias do paciente, medidas de efeito relevantes e repetidas em colaboração com o paciente e múltiplos cruzamentos em tratamentos onde os tratamentos são administrados, interrompidos e diferentes tratamentos são administrados (Bywood. P., 2021). A randomização e o cegamento foram considerados preferíveis, mas não essenciais (Bywood. P., 2021).

Dado que a investigação N-de-1 cresceu ao longo das últimas décadas, uma considerável heterogeneidade no desenho dos estudos acompanhou este crescimento (Punja et al., 2016), resultando num apelo a um conjunto padrão de directrizes para investigadores e médicos trabalharem. As diretrizes do CONSORT para ECRs foram estendidas e as diretrizes do CENT 15 para ensaios N-de-1 foram desenvolvidas (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). A flexibilidade é uma característica fundamental e um ponto forte dos estudos N-de-1, uma vez que se centram no indivíduo e, embora as suas comorbilidades sejam estáveis, podem ser incluídos no estudo (Vohra et al., 2015). A natureza da condição, os objetivos clínicos, o tipo de intervenção e as características únicas do paciente informarão o desenho do ensaio N-de-1, por exemplo, se o tratamento não estiver melhorando a condição, alterações podem ser feitas e desvios do protocolo são aceitáveis ​​(Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017). Um exemplo disto pode ser a alteração da “dose” de um tratamento se não for bem tolerado, o que reflecte a prática clínica. Este estudo seguirá as diretrizes do CENT-15 para conduzir esta pesquisa.