Spalla congelata e glucosio dopo iniezione di corticosteroidi

Background La spalla congelata è considerata una delle condizioni più dolorose che colpiscono la spalla. È associato a un dolore sostanziale e prolungato che colpisce il sonno e permea ogni aspetto della funzione quotidiana. Allo stesso tempo, è associato alla rigidità della spalla che rende la spalla capace solo dei compiti più basilari. Vestirsi, occuparsi dell’igiene personale, lavare i capelli, guidare e la maggior parte delle attività sociali, lavorative e sportive possono diventare impossibili. Le prove suggeriscono che non tutti ritornano alla piena funzionalità senza dolore (Wong et al., 2017). La ricerca epidemiologica suggerisce che l'esordio medio avviene nella sesta decade, colpendo fino all'8% degli uomini e il 10% delle donne in età lavorativa (Walker-Bone, Palmer, Reading, Coggon e Cooper, 2004). Nelle persone con diabete questa cifra aumenta notevolmente, con un’incidenza di spalla congelata che varia dal 10 al 59% (de la Serna, Navarro-Ledesma, Alayón, López e Pruimboom, 2021; Millar et al., 2022). Una probabile ragione di questa ampia gamma suggerisce la difficoltà nel fare una “diagnosi” definitiva, che di solito viene fatta in assenza di comorbilità o patologie note.

Trattamento L'iniezione per la spalla congelata è un'opzione terapeutica consolidata, in particolare nella fase iniziale della condizione, tuttavia l'impatto sui livelli di glucosio a seguito di un'iniezione di corticosteroidi in soggetti senza diabete e pre-diabete non è ancora stato stabilito. I fattori di rischio cardiovascolare associati allo sviluppo del diabete, che sono in aumento a livello globale, a causa dell’invecchiamento, del fumo, della cattiva alimentazione e della mancanza di attività fisica, indicano che ci sono buone ragioni per comprendere meglio l’impatto dell’iniezione per la spalla congelata sulla popolazione normoglicemica. Ciò fornirà agli individui e ai medici una guida per supportare il processo decisionale condiviso quando si considera un’iniezione di corticosteroidi e fornirà informazioni vitali durante la consulenza pre-iniezione, il processo decisionale condiviso e il monitoraggio post-terapia (Sytsma et al., 2023). Inoltre, con il crescente numero di persone con diabete a livello globale e con il diabete che rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo della spalla congelata (Dyer, Rathod-Mistry, Burton, van der Windt e Bucknall, 2023), la domanda di iniezioni di corticosteroidi in questa popolazione potrebbe aumentare aumento.

Valutazione del glucosio L'uso di dispositivi CGM sta guadagnando popolarità anche in un'ampia gamma di studi, ad esempio nella ricerca nutrizionale (Chkroun et al., 2023) e nell'esercizio fisico (McClure et al., 2023) e sono spesso utilizzati in una varietà di ricerche cliniche in luogo del prelievo di sangue tradizionale (Holzer, Bloch e Brinkmann, 2022). I dispositivi sostituiscono la ripetizione quotidiana dei dolorosi test della glicemia tramite pungidito, che possono provocare cicatrici, perdita di sensibilità e formazione di calli (Holzer et al., 2022). Ciò riduce l'onere per i partecipanti allo studio in termini di disagio e accettabilità del test e riduce il numero di visite in loco. I sensori forniscono inoltre più punti dati che vanno ben oltre i normali metodi di raccolta dati.

Il dispositivo è minimamente invasivo con l'uso di un piccolo sensore elettrochimico inserito sotto la pelle (Staal et al., 2018) e rileva continuamente i livelli di glucosio interstiziale (tra le cellule, appena sotto la pelle) per tutta la durata in cui viene indossato. Forniscono informazioni utili per aiutare le persone a comprendere i fattori scatenanti di livelli elevati in un periodo di 24 ore fino a 14 giorni (Staal et al., 2018). Un audit di 102 ospedali del Servizio Sanitario Nazionale ha esplorato l’impatto che l’uso di questo dispositivo ha avuto sugli individui con diabete di tipo 1 e ha riscontrato un miglioramento del controllo glicemico, una significativa riduzione del disagio correlato al diabete e una significativa riduzione delle chiamate di emergenza e dei ricoveri ospedalieri (Deshmukh et al. , 2020). Un ampio studio europeo randomizzato e controllato multisito condotto su individui con diabete di tipo 1 che hanno utilizzato il dispositivo "FreeStyle Libre" ha riportato una riduzione del 38% del tempo trascorso in ipoglicemia. Gli utenti eseguivano la scansione in media 15 volte al giorno, cosa che è continuata per i 6 mesi dello studio (Bolinder, Antuna, Geelhoed-Duijvestijn, Kroger e Weitgasser, 2016), il che dimostra una notevole conformità da parte dell'utente, che ci si potrebbe aspettare in individui con tipo 1 diabetico che spera di gestire il proprio stato glicemico in modo efficace. I recenti sviluppi in alcune tecnologie CGM fanno sì che non sia necessaria una frequente auto-scansione poiché i dati possono essere trasferiti a un sito Web sicuro in tempo reale, il che probabilmente migliorerà ulteriormente l'esperienza dei partecipanti.

Disegno dello studio Il disegno N-of-1 colma il divario tra la ricerca basata sull'evidenza e l'assistenza clinica in condizioni di salute quali quelle respiratorie, circolatorie, digestive e muscolo-scheletriche (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015), nell'ictus riabilitazione (Maguire et al., 2020) e lombalgia persistente (Zhai, Liu, Yu e Guo, 2023). Infatti, in una revisione sistematica di studi N su 1 sono state identificate 50 diverse condizioni di salute (Punja et al., 2016). Gli studi N-of-1 sono centrati sul paziente poiché i partecipanti diventano maggiormente coinvolti nella loro condizione e nel trattamento, stabilendo risultati grazie all’attento monitoraggio dei partecipanti (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017).

Un design N-di-1 ha molti punti di forza. Ad esempio, raccogliendo ripetutamente i dati di base nel tempo, prima dell'intervento viene raccolto un livello maggiore di dettaglio dei dati. In questo studio, ai partecipanti verrà consigliato di astenersi da esercizi vigorosi e cibi ricchi di carboidrati prima di un'iniezione di corticosteroidi poiché è noto che aumentano i livelli di glucosio nel sangue. La variabile indipendente (in questo caso l'iniezione) viene manipolata secondo le procedure sperimentali. Eventuali cambiamenti nelle misurazioni (rispetto al basale) successivi all'intervento possono quindi essere direttamente attribuiti a tale intervento (Krasny-Pacini & Evans, 2018). La validità interna è elevata per gli studi N-of-1 in quanto possono dimostrare una relazione causale tra intervento ed esito. La raccolta ripetuta dei dati di base significa che ciascun partecipante agisce come proprio controllo (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015) diminuendo l'effetto di variabili confondenti come la maturazione della storia della condizione (Sim e Wright 2000). Quando questo processo viene replicato per più partecipanti, i risultati possono anche essere generalizzati (Lobo, Moeyaert, Baraldi Cunha e Babik, 2017; Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015).

Poiché la ricerca N-di-1 è cresciuta negli ultimi decenni, una notevole eterogeneità nella progettazione degli studi ha accompagnato questa crescita (Punja et al., 2016), con conseguente richiesta di una serie standard di linee guida su cui ricercatori e medici possano lavorare. Le linee guida CONSORT per gli RCT sono state estese e sono state sviluppate le linee guida CENT 15 per gli studi N-of-1 (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). La flessibilità è una caratteristica chiave e un punto di forza degli studi N-of-1 poiché sono focalizzati sull’individuo e, sebbene le loro comorbidità siano stabili, possono essere incluse nello studio (Vohra et al., 2015). La natura della condizione, gli obiettivi clinici, il tipo di intervento e le caratteristiche uniche del paziente informeranno il disegno dello studio N-of-1, ad esempio, se il trattamento non migliora la condizione, possono essere apportate modifiche e deviazioni dall'approccio standard. protocollo sono accettabili (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017). Un esempio di ciò potrebbe essere la modifica della “dose” di un trattamento se non ben tollerato, il che rispecchia la pratica clinica.

Per questo studio verrà utilizzato un disegno di fase A-B-A. La fase iniziale (A) è quella in cui le misurazioni ripetute del glucosio vengono ottenute automaticamente tramite il sensore e caricate sul sito web e per verificare che i livelli di glucosio dei partecipanti non scendano negli intervalli iper/ipoglicemici il giorno dell'iniezione. Poiché i partecipanti sono normoglicemici, eventuali cambiamenti, qualora ciò si verificasse, saranno probabilmente minimi e idealmente dovranno essere distinguibili dalle normali fluttuazioni della glicemia. Verrà registrato il momento esatto dell'iniezione per facilitare l'identificazione dei cambiamenti del glucosio. Questa fase iniziale è la fase di base, in cui i partecipanti agiscono come se fossero il proprio controllo. La fase successiva (B) è la fase di intervento in cui i partecipanti verranno sottoposti a un'iniezione di corticosteroidi. La fase finale (A) è quella in cui si verificherà il "lavaggio" e ciò avverrà per il resto della vita del sensore. Il termine “periodo di washout” si riferisce a “un periodo in cui non viene somministrato alcun intervento”. Un washout può essere somministrato tra diversi periodi di trattamento o può agire come un periodo a sé stante, come in un progetto di "inversione" (per "eliminare" gli effetti di un trattamento….'' (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). I dati sul glucosio vengono continuamente forniti dal sensore al sito Web, per un periodo di circa 14 giorni. Sarà importante indagare i livelli di glucosio per tutta la vita del CGM per valutare se qualche individuo abbia sviluppato iperglicemia in seguito all’iniezione.

La randomizzazione e l'accecamento sono due metodi per ridurre gli effetti delle variabili confondenti sull'esito di uno studio e aumentare le possibilità che qualsiasi cambiamento dopo il trattamento sia più probabilmente dovuto al trattamento stesso rispetto ad altri fattori. In un RCT, la randomizzazione dei partecipanti avviene verso un trattamento o un controllo come ad esempio nessun trattamento o placebo. Il blinding avviene quando il partecipante o un membro del gruppo di ricerca non è a conoscenza di un aspetto dell'intervento, frequentemente utilizzato nelle sperimentazioni sui farmaci. Questo studio si svolgerà in un contesto clinico del servizio sanitario nazionale e pertanto non ci sarà alcun cieco o randomizzazione nell'intervento poiché i partecipanti ricevono cure abituali in un contesto del "mondo reale" (Kooistra et al., 2009). Le opinioni sono divergenti su se e come includere la randomizzazione e il blinding in un disegno N-di-1. La guida CENT-15 per gli studi N-of-1 include entrambe le caratteristiche del disegno (Vohra et al., 2015), tuttavia il documento di supporto delle linee guida afferma che la randomizzazione non è essenziale, in particolare quando vengono utilizzati disegni di "ritiro o inversione" (Shamseer et al., 2016). Questo studio include l'inversione in cui il farmaco somministrato non diventa più attivo. Una revisione di studi N su 1 ha rilevato che solo il 71% prevedeva la randomizzazione e solo il 77% il cieco, mentre il 74% era il partecipante in cieco (Punja et al., 2016). Poiché i livelli di glucosio non sono sotto controllo cosciente, è improbabile che il mancato cieco del partecipante influisca sulle fluttuazioni dei livelli di glucosio. Una revisione delle prove che ha esaminato i modelli di sperimentazione N-of-1 ha stabilito che i criteri essenziali erano inclusi; l’idoneità del disegno dello studio alle circostanze del paziente, misure di effetto rilevanti e ripetute in collaborazione con il paziente e molteplici incroci nei trattamenti in cui i trattamenti vengono somministrati, interrotti e vengono somministrati trattamenti diversi (Bywood. P., 2021). La randomizzazione e l’accecamento erano considerati preferibili, ma non essenziali (Bywood. P., 2021).

Poiché la ricerca N-di-1 è cresciuta negli ultimi decenni, una notevole eterogeneità nella progettazione degli studi ha accompagnato questa crescita (Punja et al., 2016), con conseguente richiesta di una serie standard di linee guida su cui ricercatori e medici possano lavorare. Le linee guida CONSORT per gli RCT sono state estese e sono state sviluppate le linee guida CENT 15 per gli studi N-of-1 (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). La flessibilità è una caratteristica chiave e un punto di forza degli studi N-of-1 poiché sono focalizzati sull’individuo e, sebbene le loro comorbidità siano stabili, possono essere incluse nello studio (Vohra et al., 2015). La natura della condizione, gli obiettivi clinici, il tipo di intervento e le caratteristiche uniche del paziente informeranno il disegno dello studio N-of-1, ad esempio, se il trattamento non migliora la condizione, possono essere apportate modifiche e deviazioni dall'approccio standard. protocollo sono accettabili (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017). Un esempio di ciò potrebbe essere la modifica della “dose” di un trattamento se non ben tollerato, il che rispecchia la pratica clinica. Questo studio seguirà le linee guida CENT-15 per condurre questa ricerca.