Замороженное плечо и уровень глюкозы после инъекции кортикостероидов

Введение Замороженное плечо считается одним из самых болезненных состояний, поражающих плечо. Это связано с сильной и продолжительной болью, которая влияет на сон и проникает во все аспекты повседневной деятельности. Одновременно это связано с жесткостью плеча, из-за которой плечо способно выполнять только самые простые задачи. Одевание, соблюдение личной гигиены, мытье головы, вождение автомобиля и большинство социальных, профессиональных и спортивных мероприятий могут стать невозможными. Данные свидетельствуют о том, что не все возвращаются к полноценному функционированию без боли (Wong et al., 2017). Эпидемиологические исследования показывают, что в среднем начало заболевания приходится на 6-е десятилетие, от него страдают до 8% мужчин и 10% женщин трудоспособного возраста (Walker-Bone, Palmer, Reading, Coggon & Cooper, 2004). У людей с диабетом эта цифра резко возрастает: частота «замороженного плеча» колеблется от 10 до 59% (de la Serna, Navarro-Ledesma, Alayón, López & Pruimboom, 2021; Millar et al., 2022). Одна из вероятных причин такого широкого диапазона предполагает трудности с постановкой окончательного «диагноза», который обычно ставится при отсутствии известных сопутствующих заболеваний или патологии.

Лечение Инъекции замороженного плеча — хорошо зарекомендовавший себя вариант лечения, особенно на ранней стадии заболевания, однако влияние на уровень глюкозы после инъекции кортикостероидов у людей без диабета и преддиабета еще не установлено. Факторы сердечно-сосудистого риска, связанные с развитием диабета, которые растут во всем мире из-за старения, курения, неправильного питания и отсутствия физической активности, означают, что есть веская причина лучше понять влияние инъекций при «замороженном плече» на население с нормогликемией. Это предоставит отдельным лицам и врачам рекомендации для поддержки совместного принятия решений при рассмотрении вопроса об инъекции кортикостероидов и предоставит жизненно важную информацию во время консультирования перед инъекцией, совместного принятия решений и мониторинга послеоперационного ухода (Sytsma et al., 2023). Кроме того, с ростом числа людей с диабетом во всем мире и с тем, что диабет является фактором риска развития «замороженного плеча» (Dyer, Rathod-Mistry, Burton, van der Windt, & Bucknall, 2023), спрос на инъекции кортикостероидов в этой группе населения может еще больше увеличиться. увеличивать.

Оценка уровня глюкозы. Использование устройств CGM также набирает популярность в широком спектре исследований, например, в исследованиях питания (Chkroun et al., 2023) и физических упражнениях (McClure et al., 2023), и они часто используются в различных клинических исследованиях в место традиционного забора крови (Holzer, Bloch, & Brinkmann, 2022). Эти устройства заменяют повторяющиеся ежедневные болезненные измерения уровня глюкозы в крови из пальца, что может привести к образованию рубцов, потере чувствительности и образованию мозолей (Holzer et al., 2022). Это снижает нагрузку на участников исследования с точки зрения дискомфорта и приемлемости прохождения тестирования, а также сокращает количество посещений учреждения. Датчики также предоставляют несколько точек данных, что значительно превосходит обычные методы сбора данных.

Устройство является минимально инвазивным благодаря использованию небольшого электрохимического датчика, вводимого под кожу (Staal et al., 2018), и непрерывно считывает показания интерстициального (между клетками, чуть ниже кожи) уровня глюкозы на протяжении всего времени ношения. Они предоставляют полезную информацию, помогающую людям понять причины повышенного уровня в течение 24 часов на срок до 14 дней (Staal et al., 2018). Аудит 102 больниц Национальной службы здравоохранения изучил влияние использования этого устройства на людей с диабетом 1 типа и выявил улучшение гликемического контроля, значительное снижение страданий, связанных с диабетом, а также значительное сокращение количества вызовов неотложной помощи и госпитализаций (Deshmukh et al. , 2020). Крупное европейское многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием людей с диабетом 1 типа с использованием устройства FreeStyle Libre показало сокращение времени, проведенного в условиях гипогликемии, на 38%. Пользователи сканировали в среднем 15 раз в день, и это продолжалось в течение 6 месяцев исследования (Bolinder, Antuna, Geelhoed-Duijvestijn, Kroger & Weitgasser, 2016), что демонстрирует значительную степень подчиненности пользователей, чего можно было ожидать от людей с типом 1 диабет, надеясь эффективно управлять своим гликемическим состоянием. Недавние разработки в некоторых технологиях CGM означают, что частое самостоятельное сканирование не требуется, поскольку данные можно передавать на защищенный веб-сайт в режиме реального времени, что, вероятно, еще больше улучшит качество обслуживания участников.

Дизайн исследования Дизайн N-of-1 устраняет разрыв между научно обоснованными исследованиями и клинической помощью при заболеваниях органов дыхания, кровообращения, пищеварения и опорно-двигательного аппарата (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015), при инсульте реабилитация (Магуайр и др., 2020) и постоянные боли в пояснице (Чжай, Лю, Ю и Го, 2023). Фактически, в одном систематическом обзоре исследований N из 1 было выявлено 50 различных состояний здоровья (Punja et al., 2016). Исследования N-of-1 ориентированы на пациента, поскольку участники все больше вовлекаются в свое состояние и лечение, определяя результаты благодаря тщательному наблюдению за участниками (Bywood. П., 2021; Кравиц, 2014 г.; Мирза и др., 2017).

Конструкция N-of-1 имеет много сильных сторон. Например, за счет многократного сбора исходных данных с течением времени можно получить более высокий уровень детализации данных до начала вмешательства. В этом исследовании участникам будет рекомендовано воздерживаться от энергичных физических упражнений и продуктов с высоким содержанием углеводов перед инъекцией кортикостероидов, поскольку известно, что они повышают уровень глюкозы в крови. Независимая переменная (в данном случае инъекция) манипулируется в соответствии с экспериментальными процедурами. Таким образом, любые изменения в измерениях (относительно исходного уровня) после вмешательства могут быть напрямую связаны с этим вмешательством (Krasny-Pacini & Evans, 2018). Внутренняя валидность высока для исследований N-of-1, поскольку они могут продемонстрировать причинно-следственную связь между вмешательством и результатом. Повторный сбор исходных данных означает, что каждый участник действует как собственный контроль (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015), уменьшая влияние искажающих переменных, таких как созревание истории болезни (Sim and Wright 2000). Когда этот процесс повторяется для нескольких участников, результаты также могут быть обобщены (Lobo, Moeyaert, Baraldi Cunha и Babik, 2017; Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015).

Поскольку за последние несколько десятилетий количество исследований N-of-1 выросло, этому росту сопутствовала значительная неоднородность дизайна исследований (Punja et al., 2016), что привело к необходимости разработки стандартного набора руководящих принципов для исследователей и клиницистов, на основе которых они могли бы работать. Были расширены рекомендации CONSORT для РКИ и разработаны рекомендации CENT 15 для исследований N-of-1 (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Гибкость является ключевой особенностью и сильной стороной исследований N-of-1, поскольку они ориентированы на человека, и, хотя сопутствующие заболевания стабильны, они могут быть включены в исследование (Vohra et al., 2015). Характер состояния, клинические цели, тип вмешательства и уникальные характеристики пациента будут определять дизайн исследования N-of-1, например, если лечение не улучшает состояние, можно внести изменения и отклониться от протокол приемлемы (Bywood. П., 2021; Кравиц, 2014 г.; Мирза и др., 2017). Примером этого может быть изменение «дозы» лечения, если оно плохо переносится, что отражает клиническую практику.

Для этого исследования будет использоваться фазовый план A-B-A. На начальном этапе (А) повторные измерения уровня глюкозы автоматически получаются с помощью датчика и загружаются на веб-сайт, а также для проверки того, что уровни глюкозы участников не достигают гипер/гипогликемических диапазонов в день инъекции. Поскольку у участников нормогликемия, любые изменения, если они произойдут, скорее всего, будут минимальными и в идеале должны отличаться от нормальных колебаний гликемии. Точное время инъекции будет записано, чтобы помочь выявить изменения уровня глюкозы. Этот начальный этап является базовым этапом, на котором участники действуют как собственный контроль. Следующая фаза (B) — это фаза вмешательства, на которой участникам сделают инъекции кортикостероидов. На заключительной фазе (А) произойдет «вымывание», и это будет продолжаться до конца срока службы датчика. Термин «период вымывания» относится к «периоду, в течение которого вмешательство не проводится». Отмывание может проводиться между различными периодами лечения или может действовать как период сам по себе, как в «обратном» дизайне (чтобы «смыть» эффекты лечения…». (Шамсир и др., 2016; Вохра и др., 2015). Данные о глюкозе постоянно передаются датчиком на веб-сайт в течение примерно 14 дней. Будет важно исследовать уровни глюкозы в течение жизни CGM, чтобы оценить, развилась ли у кого-либо гипергликемия после инъекции.

Рандомизация и ослепление — это два метода, позволяющие уменьшить влияние мешающих переменных на результат исследования и повысить вероятность того, что любые изменения после лечения будут более вероятными из-за самого лечения, чем других факторов. В РКИ участники рандомизируются либо в группу лечения, либо в группу контроля, например, отсутствие лечения или плацебо. Ослепление — это когда участник или член исследовательской группы не знает о каком-либо аспекте вмешательства, что часто используется при испытаниях лекарств. Это исследование будет проводиться в клинических условиях Национальной службы здравоохранения, поэтому не будет никакого ослепления или рандомизации вмешательства, поскольку участники получают обычную помощь в «реальных» условиях (Kooistra et al., 2009). Мнения разделились относительно того, следует ли и как включать рандомизацию и слепой метод в план N-of-1. Руководство CENT-15 для исследований N-of-1 включает в себя обе особенности дизайна (Vohra et al., 2015), однако во вспомогательном документе к руководству говорится, что рандомизация не является существенной, особенно там, где используются дизайны «отмены или отмены» (Shamseer et al., 2015). др., 2016). Это исследование включает в себя отмену, когда введенный препарат перестает действовать. Обзор N-из-1 исследований показал, что только 71% включали рандомизацию и только 77% слепых исследований, при этом 74% участников были слепыми (Punja et al., 2016). Поскольку уровень глюкозы не находится под сознательным контролем, отсутствие ослепления участника вряд ли повлияет на колебания уровня глюкозы. Обзор доказательств, посвященный изучению моделей испытаний N-из-1, показал, что включены основные критерии; пригодность дизайна исследования для обстоятельств пациента, соответствующие и повторяющиеся измерения эффекта в сотрудничестве с пациентом и множественные перекрестные методы лечения, при которых лечение проводится, прекращается и назначаются различные виды лечения (Bywood. П., 2021). Рандомизация и ослепление считались предпочтительными, но не обязательными (Bywood. П., 2021).

Поскольку за последние несколько десятилетий количество исследований N-of-1 выросло, этому росту сопутствовала значительная неоднородность дизайна исследований (Punja et al., 2016), что привело к необходимости разработки стандартного набора руководящих принципов для исследователей и клиницистов, на основе которых они могли бы работать. Были расширены рекомендации CONSORT для РКИ и разработаны рекомендации CENT 15 для исследований N-of-1 (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Гибкость является ключевой особенностью и сильной стороной исследований N-of-1, поскольку они ориентированы на человека, и, хотя сопутствующие заболевания стабильны, они могут быть включены в исследование (Vohra et al., 2015). Характер состояния, клинические цели, тип вмешательства и уникальные характеристики пациента будут определять дизайн исследования N-of-1, например, если лечение не улучшает состояние, можно внести изменения и отклониться от протокол приемлемы (Bywood. П., 2021; Кравиц, 2014 г.; Мирза и др., 2017). Примером этого может быть изменение «дозы» лечения, если оно плохо переносится, что отражает клиническую практику. Это исследование будет следовать рекомендациям CENT-15 по проведению этого исследования.