Zmrazené rameno a glukóza po injekci kortikosteroidů

Pozadí Zmrzlé rameno je považováno za jeden z nejbolestivějších stavů, které postihují rameno. Je spojena s výraznou a dlouhotrvající bolestí, která ovlivňuje spánek a proniká do všech aspektů každodenních funkcí. Současně je spojena se ztuhlostí ramene, která umožňuje rameni vykonávat pouze ty nejzákladnější úkoly. Oblékání, osobní hygiena, mytí vlasů, řízení a většina společenských, pracovních a sportovních aktivit může být nemožné. Důkazy naznačují, že ne každý se vrátí k plné bezbolestné funkci (Wong et al., 2017). Epidemiologické výzkumy naznačují, že průměrný začátek je v 6. dekádě, postihuje až 8 % mužů a 10 % žen v produktivním věku může být postiženo (Walker-Bone, Palmer, Reading, Coggon, & Cooper, 2004). U lidí s diabetem se toto číslo dramaticky zvyšuje, přičemž výskyt zmrzlých ramen se pohybuje od 10 do 59 % (de la Serna, Navarro-Ledesma, Alayón, López a Pruimboom, 2021; Millar et al., 2022). Jeden pravděpodobný důvod pro tento široký rozsah naznačuje potíže při stanovení definitivní „diagnózy“, která se obvykle provádí v nepřítomnosti známých komorbidit nebo patologie.

Léčba Injekce zmrzlého ramene je dobře zavedenou léčebnou možností, zejména v časné fázi onemocnění, avšak vliv na hladiny glukózy po injekci kortikosteroidů u jedinců bez diabetu a prediabetu nebyl dosud stanoven. Kardiovaskulární rizikové faktory spojené s rozvojem diabetu, které celosvětově narůstají v důsledku stárnutí, kouření, špatné stravy a nedostatku fyzické aktivity, znamenají, že existuje dobrý důvod k lepšímu pochopení dopadu injekce na zmrzlé rameno na normoglykemickou populaci. To poskytne jednotlivcům a lékařům pokyny k podpoře sdíleného rozhodování při zvažování injekce kortikosteroidů a poskytne zásadní informace během předinjekčního poradenství, sdíleného rozhodování a sledování následné péče (Sytsma et al., 2023). Dále, s rostoucím počtem lidí s diabetem na celém světě a s diabetem, který je rizikovým faktorem pro rozvoj zmrzlých ramen (Dyer, Rathod-Mistry, Burton, van der Windt, & Bucknall, 2023), může poptávka po injekcích kortikosteroidů v této populaci dále pokračovat. zvýšit.

Stanovení glukózy Použití CGM přístrojů také získává na popularitě v širokém spektru studií, jako je například nutriční výzkum (Chkroun et al., 2023) a cvičení (McClure et al., 2023) a jsou často používány v různých klinických výzkumech v místo tradičního odběru krve (Holzer, Bloch, & Brinkmann, 2022). Přístroje nahrazují opakování bolestivých testů glykémie z prstu po celý den, což může mít za následek zjizvení, ztrátu citlivosti a tvorbu mozolů (Holzer et al., 2022). To snižuje zátěž účastníků studie z hlediska nepohodlí a přijatelnosti testování a snižuje počet návštěv na místě. Senzory také poskytují více datových bodů, což výrazně převyšuje běžné metody sběru dat.

Zařízení je minimálně invazivní s použitím malého elektrochemického senzoru vloženého pod kůži (Staal et al., 2018) a nepřetržitě odečítá hladiny glukózy v intersticiálním prostoru (mezi buňkami, těsně pod kůží) po celou dobu nošení. Poskytují užitečné informace, které pomáhají jednotlivcům pochopit spouštěče zvýšených hladin během 24 hodin po dobu až 14 dnů (Staal et al., 2018). Audit 102 nemocnic NHS prozkoumal dopad používání tohoto zařízení na jedince s diabetem 1. typu a zjistil zlepšenou glykemickou kontrolu, významné snížení úzkosti související s diabetem a významné snížení počtu nutných výjezdů a hospitalizací (Deshmukh et al. , 2020). Velká evropská vícemístná randomizovaná kontrolovaná studie u jedinců s diabetem 1. typu pomocí zařízení „FreeStyle Libre“ zaznamenala 38% zkrácení doby strávené v hypoglykémii. Uživatelé skenovali v průměru 15krát denně, což pokračovalo po dobu 6 měsíců studie (Bolinder, Antuna, Geelhoed-Duijvestijn, Kroger, & Weitgasser, 2016), což prokazuje značnou uživatelskou shodu, kterou lze očekávat u jedinců s typem 1 diabetes doufající, že svůj glykemický stav efektivně zvládne. Nedávný vývoj v některých technologiích CGM znamená, že není nutné časté samoskenování, protože data lze přenést na zabezpečenou webovou stránku v reálném čase, což pravděpodobně dále zlepší zážitek účastníků.

Návrh studie Návrh N-of-1 překlenuje propast mezi výzkumem založeným na důkazech a klinickou péčí u zdravotních stavů, jako jsou respirační, oběhové, zažívací a muskuloskeletální (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015), při mrtvici rehabilitace (Maguire et al., 2020) a přetrvávající bolesti v kříži (Zhai, Liu, Yu, & Guo, 2023). Ve skutečnosti bylo v jednom systematickém přehledu studií N-of-1 identifikováno 50 různých zdravotních stavů (Punja et al., 2016). Studie N-z-1 jsou zaměřeny na pacienta, protože účastníci se více zapojují do svého stavu a léčby a stanovují výsledky díky pečlivému sledování účastníků (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza a kol., 2017).

Design N-of-1 má mnoho silných stránek. Například opakovaným shromažďováním výchozích údajů v průběhu času je před intervencí shromážděna větší úroveň podrobností údajů. V této studii bude účastníkům doporučeno, aby se zdrželi intenzivního cvičení a potravin s vysokým obsahem sacharidů před injekcí kortikosteroidů, protože je známo, že zvyšují hladinu glukózy v krvi. Nezávislá proměnná (v tomto případě injekce) je manipulována v souladu s experimentálními postupy. Jakékoli změny v měření (vzhledem k výchozí hodnotě) po intervenci lze tedy přímo připsat této intervenci (Krasny-Pacini & Evans, 2018). Interní validita je vysoká pro N-of-1 studií, protože mohou prokázat kauzální vztah mezi intervencí a výsledkem. Opakovaný sběr základních dat znamená, že každý účastník funguje jako vlastní kontrola (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015), což snižuje účinek matoucích proměnných, jako je dozrávání historie stavu (Sim a Wright 2000). Když je tento proces replikován pro více účastníků, mohou být zjištění také zobecněna (Lobo, Moeyaert, Baraldi Cunha, & Babik, 2017; Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015).

Vzhledem k tomu, že výzkum N-of-1 v posledních několika desetiletích vzrostl, doprovázela tento růst značná heterogenita designu studií (Punja et al., 2016), což vedlo k požadavku na standardní soubor pokynů pro výzkumníky a klinické lékaře, ze kterých by mohli pracovat. Byly rozšířeny pokyny CONSORT pro RCT a byly vyvinuty pokyny CENT 15 pro N-of-1 studií (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Flexibilita je klíčovým rysem a silnou stránkou N-of-1 studií, protože jsou zaměřeny na jednotlivce a i když jsou jejich komorbidity stabilní, mohou být do studie zahrnuty (Vohra et al., 2015). Povaha stavu, klinické cíle, typ intervence a jedinečné charakteristiky pacienta budou určovat design studie N-of-1, například pokud léčba nevede ke zlepšení stavu, lze provést změny a odchylky od protokol jsou přijatelné (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza a kol., 2017). Příkladem může být změna „dávky“ léčby, pokud není dobře snášena, což odráží klinickou praxi.

Pro tuto studii bude použit návrh fáze A-B-A. Počáteční fáze (A) spočívá v tom, že se pomocí senzoru automaticky získají opakované měření glukózy a nahrají se na webovou stránku, aby se zkontrolovalo, zda hladiny glukózy účastníků nejdou do hyper/hypoglykemických rozsahů v den injekce. Vzhledem k tomu, že účastníci jsou normoglykemičtí, jakékoli změny, pokud k tomu dojde, budou pravděpodobně minimální a v ideálním případě budou muset být odlišitelné od normálních výkyvů glykémie. Přesné načasování injekce bude zaznamenáno, aby se pomohlo při identifikaci změn glukózy. Tato počáteční fáze je základní fází, kde účastníci působí jako jejich vlastní kontrola. Další fáze (B) je intervenční fáze, kdy účastníci podstoupí injekci kortikosteroidů. V poslední fázi (A) dojde k „vymytí“, a to po zbytek životnosti senzoru. Termín „období vyplachování“ se vztahuje k „období, ve kterém není prováděn žádný zásah. Vymývání může být podáváno mezi různými obdobími léčby nebo může fungovat jako období samo o sobě, jako v „reverzním“ designu (k „vymývání“ účinků léčby….'' (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Údaje o glukóze jsou neustále poskytovány senzorem na web, což je přibližně 14 dní. Bude důležité vyšetřovat hladiny glukózy po dobu životnosti CGM, aby bylo možné posoudit, zda se u některého jedince po injekci vyvinula hyperglykémie.

Randomizace a zaslepení jsou dvě metody, jak snížit účinky matoucích proměnných na výsledek studie a zlepšit pravděpodobnost, že jakákoli změna po léčbě bude pravděpodobně způsobena samotnou léčbou než jinými faktory. V RCT je randomizováním účastníků buď léčba, nebo kontrola, jako je například žádná léčba nebo placebo. Zaslepení je situace, kdy si účastník nebo člen výzkumného týmu není vědom aspektu intervence, který se často používá při studiích s drogami. Tato studie bude probíhat v klinickém prostředí NHS, a proto nedojde k zaslepení nebo randomizaci k intervenci, protože účastníci dostávají obvyklou péči v prostředí „skutečného světa“ (Kooistra et al., 2009). Názory se dělí na to, zda a jak zahrnout randomizaci a zaslepení do návrhu N-z-1. Pokyny CENT-15 pro N-of-1 studií zahrnují oba konstrukční rysy (Vohra et al., 2015), nicméně podpůrný dokument pro pokyny uvádí randomizaci není zásadní, zejména tam, kde se používají návrhy „stažení nebo zrušení“ (Shamseer et al. al., 2016). Tato studie zahrnuje zvrat, kdy podaný lék přestane být aktivní. Přehled N-of-1 studií zjistil, že pouze 71 % zahrnovalo randomizaci a pouze 77 % zaslepení, přičemž 74 % bylo zaslepeným účastníkem (Punja et al., 2016). Protože hladiny glukózy nejsou pod vědomou kontrolou, neoslepení účastníka pravděpodobně neovlivní výkyvy hladin glukózy. Přehled důkazů zkoumající N-z-1 zkušební modely uváděl základní kritéria včetně; vhodnost návrhu studie pro okolnosti pacienta, relevantní a opakovaná měření účinku ve spolupráci s pacientem a vícenásobné křížení v léčbě, kdy jsou léčby podávány, zastavovány a podávány různé léčby (Bywood. P., 2021). Randomizace a zaslepení byly považovány za vhodnější, ale ne nezbytné (Bywood. P., 2021).

Vzhledem k tomu, že výzkum N-of-1 v posledních několika desetiletích vzrostl, doprovázela tento růst značná heterogenita designu studií (Punja et al., 2016), což vedlo k požadavku na standardní soubor pokynů pro výzkumníky a klinické lékaře, ze kterých by mohli pracovat. Byly rozšířeny pokyny CONSORT pro RCT a byly vyvinuty pokyny CENT 15 pro N-of-1 studií (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Flexibilita je klíčovým rysem a silnou stránkou N-of-1 studií, protože jsou zaměřeny na jednotlivce a i když jsou jejich komorbidity stabilní, mohou být do studie zahrnuty (Vohra et al., 2015). Povaha stavu, klinické cíle, typ intervence a jedinečné charakteristiky pacienta budou určovat design studie N-of-1, například pokud léčba nevede ke zlepšení stavu, lze provést změny a odchylky od protokol jsou přijatelné (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza a kol., 2017). Příkladem může být změna „dávky“ léčby, pokud není dobře snášena, což odráží klinickou praxi. Tato studie se bude řídit pokyny CENT-15 pro provádění tohoto výzkumu.