注射皮质类固醇后的肩周炎和血糖

背景 肩周炎被认为是影响肩部最痛苦的病症之一。 它与严重且持久的疼痛有关，影响睡眠并渗透到日常功能的各个方面。 与此同时，它与肩部僵硬有关，使肩部只能完成最基本的任务。 穿衣、注意个人卫生、洗头、驾驶以及大多数社交、职业和体育活动都可能变得不可能。 有证据表明，并非每个人都能完全恢复无痛功能（Wong 等，2017）。 流行病学研究表明，平均发病年龄为 6 岁，最多影响工作年龄男性的 8% 和女性的 10%（Walker-Bone、Palmer、Reading、Coggon 和 Cooper，2004 年）。 在糖尿病患者中，这一数字急剧增加，肩周炎的发生率为 10% 至 59%（de la Serna, Navarro-Ledesma, Alayón, López, & Pruimboom，2021；Millar 等，2022）。 造成如此广泛范围的一个可能原因表明，做出明确的“诊断”很困难，而这种诊断通常是在没有已知的共病或病理的情况下做出的。

注射治疗肩周炎是一种行之有效的治疗选择，特别是在病情的早期阶段，但是对于没有糖尿病和糖尿病前期的个体注射皮质类固醇后对血糖水平的影响尚未确定。 由于老龄化、吸烟、不良饮食和缺乏体力活动，与患糖尿病相关的心血管危险因素在全球范围内不断增加，这意味着我们有充分的理由更好地了解注射肩周炎对血糖正常人群的影响。 这将为个人和临床医生在考虑皮质类固醇注射时提供支持共同决策的指导，并在注射前咨询、共同决策和术后监测期间提供重要信息（Sytsma et al., 2023）。 此外，随着全球糖尿病患者数量的增加，以及糖尿病成为肩周炎的危险因素（Dyer、Rathod-Mistry、Burton、van der Windt 和 Bucknall，2023），该人群对皮质类固醇注射的需求可能会进一步增加增加。

评估血糖 CGM 设备的使用在营养研究（Chkroun 等人，2023）和运动（McClure 等人，2023）等广泛研究中也越来越受欢迎，并且经常用于各种临床研究传统血液采样地点（Holzer、Bloch 和 Brinkmann，2022）。 这些设备取代了每天重复进行痛苦的指尖血糖测试，这种测试可能会导致疤痕、感觉丧失和骨痂形成（Holzer et al., 2022）。 这减轻了研究参与者在测试的不适感和可接受性方面的负担，并减少了现场访问的次数。 传感器还提供远远超出通常数据收集方法的多个数据点。

该设备采用插入皮下的小型电化学传感器（Staal 等人，2018），具有微创性，并在佩戴期间连续读取间质（细胞之间，皮肤下方）的葡萄糖水平。 它们提供了有用的信息，以支持个人了解 24 小时内、长达 14 天的水平升高的触发因素（Staal 等人，2018）。 对 102 家 NHS 医院进行的审计探讨了使用该设备对 1 型糖尿病患者的影响，发现血糖控制得到改善，糖尿病相关的痛苦显着减少，紧急呼叫和住院人数显着减少（Deshmukh 等，2017）。 ，2020）。 一项针对 1 型糖尿病患者的大型欧洲多中心随机对照试验报告称，使用“FreeStyle Libre”设备，低血糖时间减少了 38%。 用户平均每天扫描 15 次，这种情况持续了 6 个月的研究（Bolinder、Antuna、Geelhoed-Duijvestijn、Kroger 和 Weitgasser，2016 年），这表明用户具有相当大的依从性，这在具有类型的个人中是可以预期的1 名糖尿病患者希望有效管理血糖状态。 一些 CGM 技术的最新发展意味着不需要频繁的自我扫描，因为数据可以实时传输到安全网站，这可能会进一步改善参与者的体验。

研究设计 N-of-1 设计弥合了呼吸、循环、消化和肌肉骨骼等健康状况的循证研究和临床护理之间的差距（Shamseer 等，2016；Vohra 等，2015）、中风康复（Maguire 等人，2020）和持续性腰痛（Zhai、Liu、Yu 和Guo，2023）。 事实上，在一项对 N-of-1 研究的系统回顾中，确定了 50 种不同的健康状况（Punja 等人，2016 年）。 N-of-1 研究以患者为中心，因为参与者更多地参与他们的病情和治疗，通过对参与者的密切监测来设定结果（Bywood. P.，2021；克拉维茨，2014；米尔扎等人，2017）。

N-of-1 设计有很多优点。 例如，通过随时间重复收集基线数据，可以在干预之前收集更高级别的数据详细信息。 在这项研究中，建议参与者在注射皮质类固醇之前避免剧烈运动和高碳水化合物食物，因为已知这些会增加血糖水平。 自变量（在本例中为注射）的操纵与实验程序保持一致。 因此，干预后测量值（相对于基线）的任何变化都可能直接归因于该干预（Krasny-Pacini & Evans，2018）。 N-of-1 研究的内部效度很高，因为它们可以证明干预与结果之间的因果关系。 重复的基线数据收集意味着每个参与者都充当自己的对照（Shamseer 等人，2016 年；Vohra 等人，2015 年），从而减少了混杂变量的影响，例如病情历史的成熟度（Sim 和 Wright 2000）。 当对多个参与者重复这个过程时，研究结果也可能具有普遍性（Lobo、Moeyaert、Baraldi Cunha 和 Babik，2017；Shamseer 等人，2016；Vohra 等人，2015）。

由于 N-of-1 研究在过去几十年中不断发展，因此伴随着这种增长，研究设计的异质性也相当大（Punja et al., 2016），因此需要为研究人员和临床医生提供一套标准的指导方针。 扩展了 RCT 的 CONSORT 指南，并制定了 N-of-1 试验的 CENT 15 指南（Shamseer 等人，2016 年；Vohra 等人，2015 年）。 灵活性是 N-of-1 研究的一个关键特征和优势，因为它们专注于个体，并且虽然他们的合并症稳定，但可以将它们纳入研究中（Vohra 等人，2015）。 病情的性质、临床目标、干预类型和患者的独特特征将为 N-of-1 试验的设计提供信息，例如，如果治疗没有改善病情，则可以做出改变并偏离治疗方案协议是可以接受的（Bywood. P.，2021；克拉维茨，2014；米尔扎等人，2017）。 例如，如果耐受性不佳，可能会改变治疗的“剂量”，这反映了临床实践。

本研究将使用 A-B-A 阶段设计。 初始阶段 (A) 是通过传感器自动获取重复的血糖测量值并将其上传到网站，并检查参与者的血糖水平在注射当天是否达到高/低血糖范围。 由于参与者的血糖正常，因此如果发生这种情况，任何变化都可能很小，并且理想情况下需要与正常血糖波动区分开来。 将记录注射的确切时间，以帮助识别葡萄糖变化。 这个初始阶段是基线阶段，参与者充当自己的控制者。 下一阶段 (B) 是干预阶段，参与者将接受皮质类固醇注射。 最后阶段 (A) 是“冲洗”发生的阶段，这将持续传感器的剩余使用寿命。 术语“清洗期”是指“不进行干预的时期”。 清除可以在不同的治疗周期之间进行，也可以作为一个周期本身，如“逆转”设计（“清除”治疗的效果……” （Shamseer 等人，2016 年；Vohra 等人，2015 年）。 传感器不断向网站提供血糖数据，大约需要 14 天。 在 CGM 的整个生命周期内调查血糖水平以评估是否有人在注射后出现高血糖非常重要。

随机化和盲法是两种方法，可减少混杂变量对研究结果的影响，并提高治疗后任何变化的可能性，使之更有可能是由治疗本身而不是其他因素造成的。 在随机对照试验中，随机分配参与者要么接受治疗，要么接受对照，例如不接受治疗或安慰剂。 盲法是指参与者或研究团队成员不知道药物试验中经常使用的干预措施的某个方面。 这项研究将在 NHS 临床环境中进行，因此，由于参与者在“现实世界”环境中接受常规护理，因此不会对干预进行盲法或随机化（Kooistra 等，2009）。 对于是否以及如何将随机化和盲法纳入 N-of-1 设计中，意见不一。 N-of-1 试验的 CENT-15 指南包括这两种设计特征（Vohra 等人，2015），但是该指南的支持文件指出随机化并不重要，特别是在使用“撤回或逆转”设计时（Shamseer 等人）等，2016）。 这项研究包括逆转，即所施用的药物不再具有活性。 对 N-of-1 试验的审查发现，只有 71% 的试验纳入了随机化，并且只有 77% 的试验采用了盲法，其中 74% 的受试者是盲法（Punja 等人，2016）。 由于血糖水平不受意识控制，因此不使参与者失明不太可能影响血糖水平的波动。 一项调查 N-of-1 试验模型的证据审查指出了包括的基本标准；试验设计对患者情况的适用性、与患者合作的相关和重复的效果测量以及治疗中给予、停止和给予不同治疗的多次交叉（Bywood. P.，2021）。 随机化和盲法被认为是更好的选择，但不是必需的（Bywood. P.，2021）。

由于 N-of-1 研究在过去几十年中不断发展，因此伴随着这种增长，研究设计的异质性也相当大（Punja et al., 2016），因此需要为研究人员和临床医生提供一套标准的指导方针。 扩展了 RCT 的 CONSORT 指南，并制定了 N-of-1 试验的 CENT 15 指南（Shamseer 等人，2016 年；Vohra 等人，2015 年）。 灵活性是 N-of-1 研究的一个关键特征和优势，因为它们专注于个体，并且虽然他们的合并症稳定，但可以将它们纳入研究中（Vohra 等人，2015）。 病情的性质、临床目标、干预类型和患者的独特特征将为 N-of-1 试验的设计提供信息，例如，如果治疗没有改善病情，则可以做出改变并偏离治疗方案协议是可以接受的（Bywood. P.，2021；克拉维茨，2014；米尔扎等人，2017）。 例如，如果耐受性不佳，可能会改变治疗的“剂量”，这反映了临床实践。 本研究将遵循 CENT-15 指南来进行这项研究。