Fryst axel och glukos efter kortikosteroidinjektion

Bakgrund Frozen shoulder anses vara ett av de mest smärtsamma tillstånden som påverkar axeln. Det är förknippat med betydande och långvarig smärta som påverkar sömnen och genomsyrar alla aspekter av daglig funktion. Samtidigt är det förknippat med axelstyvhet som gör att axeln bara kan utföra de mest grundläggande uppgifterna. Att klä sig, sköta personlig hygien, tvätta hår, köra bil och de flesta sociala, yrkes- och sportaktiviteter kan bli omöjliga. Bevis tyder på att inte alla återgår till full smärtfri funktion (Wong et al., 2017). Epidemiologisk forskning tyder på att den genomsnittliga debuten är under det sjätte decenniet, vilket påverkar upp till 8 % av männen och 10 % av kvinnorna i arbetsför ålder kan drabbas (Walker-Bone, Palmer, Reading, Coggon, & Cooper, 2004). Hos personer med diabetes ökar denna siffra dramatiskt, med förekomsten av frusen skuldra som sträcker sig från 10 till 59 % (de la Serna, Navarro-Ledesma, Alayón, López, & Pruimboom, 2021; Millar et al., 2022). En trolig orsak till detta breda spektrum tyder på svårigheter att göra en definitiv "diagnos", som vanligtvis görs i frånvaro av kända samsjukligheter eller patologi.

Behandling Injektion för frusen skuldra är ett väletablerat behandlingsalternativ, särskilt i den tidiga fasen av tillståndet, men effekten på glukosnivåerna efter en kortikosteroidinjektion hos individer utan diabetes och pre-diabetes är ännu inte fastställda. De kardiovaskulära riskfaktorerna förknippade med att utveckla diabetes, som ökar globalt på grund av åldrande, rökning, dålig kost och brist på fysisk aktivitet, gör att det finns goda skäl att bättre förstå effekten av injektion för frusen skuldra på den normoglykemiska befolkningen. Detta kommer att ge individer och läkare vägledning för att stödja delat beslutsfattande när de överväger en kortikosteroidinjektion och ge viktig information under rådgivning före injektion, gemensamt beslutsfattande och eftervårdsövervakning (Sytsma et al., 2023). Dessutom, med det ökande antalet personer med diabetes globalt och med diabetes som en riskfaktor för att utveckla frusen skuldra (Dyer, Rathod-Mistry, Burton, van der Windt, & Bucknall, 2023) kan efterfrågan på kortikosteroidinjektioner i denna population ytterligare öka.

Bedömning av glukos Användningen av CGM-enheter ökar också i popularitet i ett brett spektrum av studier, till exempel näringsforskning (Chkroun et al., 2023) och träning (McClure et al., 2023) och används ofta i en mängd olika klinisk forskning inom platsen för traditionell blodprovtagning (Holzer, Bloch, & Brinkmann, 2022). Enheterna ersätter att upprepa de smärtsamma blodsockertesterna med fingerstick under varje dag, vilket kan resultera i ärrbildning, känselförlust och kallusbildning (Holzer et al., 2022). Detta minskar belastningen på studiedeltagarna när det gäller obehag och acceptans av att testas och minskar antalet gånger för ett platsbesök. Sensorerna tillhandahåller också flera datapunkter som väl överstiger vanliga metoder för datainsamling.

Enheten är minimalt invasiv med användning av en liten elektrokemisk sensor som sätts in under huden (Staal et al., 2018) och tar avläsningar av interstitiell (mellan celler, strax under huden) glukosnivåer kontinuerligt under hela den tid de bärs. De ger användbar information för att hjälpa individer att förstå triggers för förhöjda nivåer under en 24-timmarsperiod i upp till 14 dagar (Staal et al., 2018). En granskning av 102 NHS-sjukhus undersökte vilken effekt användningen av denna enhet hade på individer med typ 1-diabetes och fann förbättrad glykemisk kontroll, en signifikant minskning av diabetesrelaterad ångest och en betydande minskning av akuta utryckningar och sjukhusinläggningar (Deshmukh et al. , 2020). En stor europeisk randomiserad kontrollerad studie på flera ställen av individer med typ 1-diabetes med hjälp av 'FreeStyle Libre'-enheten rapporterade en 38 % minskning av tiden för hypoglykemi. Användarna skannade i genomsnitt 15 gånger om dagen, vilket fortsatte under de sex månaderna av studien (Bolinder, Antuna, Geelhoed-Duijvestijn, Kroger, & Weitgasser, 2016), vilket visar på betydande användarefterlevnad, vilket kan förväntas hos individer med typ 1 diabetes som hoppas kunna hantera sitt glykemiska tillstånd effektivt. Den senaste utvecklingen inom viss CGM-teknik innebär att frekvent självskanning inte krävs eftersom data kan överföras till en säker webbplats i realtid, vilket sannolikt kommer att förbättra deltagarupplevelsen ytterligare.

Studiedesign N-av-1-designen överbryggar klyftan mellan evidensbaserad forskning och klinisk vård vid hälsotillstånd som andningsvägar, cirkulation, matsmältning och muskuloskeletala (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015), vid stroke rehabilitering (Maguire et al., 2020) och ihållande smärta i ländryggen (Zhai, Liu, Yu, & Guo, 2023). Faktum är att 50 olika hälsotillstånd identifierades i en systematisk genomgång av N-av-1-studier (Punja et al., 2016). N-av-1-studier är patientcentrerade när deltagarna blir mer involverade i sitt tillstånd och sin behandling, vilket ger resultat på grund av noggrann övervakning av deltagarna (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017).

En N-av-1-design har många styrkor. Till exempel, genom att upprepade gånger samla in baslinjedata över tid, samlas en högre nivå av data in innan interventionen. I denna studie kommer deltagarna att rekommenderas att avstå från intensiv träning och hög kolhydratmat före en kortikosteroidinjektion eftersom dessa är kända för att öka blodsockernivåerna. Den oberoende variabeln (i detta fall injektionen) manipuleras i enlighet med experimentella procedurer. Eventuella förändringar i mätningar (relativt till baslinjen) efter interventionen kan därför direkt hänföras till den interventionen (Krasny-Pacini & Evans, 2018). Intern validitet är hög för N-av-1-studier eftersom de kan påvisa ett orsakssamband mellan intervention och resultat. Den upprepade baslinjedatainsamlingen innebär att varje deltagare fungerar som sin egen kontroll (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015) vilket minskar effekten av förvirrande variabler som mognad av tillståndshistoriken (Sim och Wright 2000). När denna process replikeras för flera deltagare, kan resultaten också generaliseras (Lobo, Moeyaert, Baraldi Cunha, & Babik, 2017; Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015).

Eftersom N-av-1-forskning har vuxit under de senaste decennierna har en betydande heterogenitet i studiedesign åtföljt denna tillväxt (Punja et al., 2016), vilket resulterat i en efterlysning av en standarduppsättning riktlinjer för forskare och kliniker att arbeta utifrån. CONSORT-riktlinjerna för RCT utökades och CENT 15-riktlinjerna för N-av-1-studier utvecklades (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Flexibilitet är en nyckelfunktion och styrka hos N-av-1-studier eftersom de är fokuserade på individen och även om deras komorbiditeter är stabila, kan de inkluderas i studien (Vohra et al., 2015). Tillståndets natur, kliniska mål, typ av intervention och unika egenskaper hos patienten kommer att informera utformningen av N-av-1-studien, till exempel, om behandlingen inte förbättrar tillståndet, kan ändringar göras och avvikelser från tillståndet. protokoll är acceptabla (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017). Ett exempel på detta kan vara att ändra "dosen" av en behandling om den inte tolereras väl, vilket speglar klinisk praxis.

För denna studie kommer en A-B-A fasdesign att användas. Den inledande fasen (A) är där upprepade glukosmätningar automatiskt erhålls via sensorn och laddas upp till webbplatsen och för att kontrollera deltagarnas glukosnivåer går inte till de hyper/hypoglykemiska intervallen på injektionsdagen. Eftersom deltagarna är normoglykemiska är eventuella förändringar, om detta skulle inträffa, sannolikt minimala och måste helst kunna skiljas från normala glykemifluktuationer. Den exakta tidpunkten för injektionen kommer att registreras för att hjälpa till att identifiera glukosförändringar. Denna inledande fas är baslinjefasen, där deltagarna fungerar som sin egen kontroll. Nästa fas (B) är interventionsfasen där deltagarna kommer att genomgå en kortikosteroidinjektion. Den sista fasen (A) är där "utspolning" kommer att ske och detta kommer att vara under resten av sensorns livslängd. Termen "uttvättningsperiod" avser "en period då ingen intervention ges. En tvättning kan administreras mellan olika behandlingsperioder eller kan fungera som en period i sig, som i en "reversering"-design (för att "tvätta ut" effekterna av en behandling...'' (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Glukosdata tillhandahålls kontinuerligt av sensorn till webbplatsen, vilket är cirka 14 dagar. Det kommer att vara viktigt att undersöka glukosnivåerna under CGM:s livstid för att bedöma om några individer utvecklade hyperglykemi efter injektionen.

Randomisering och blindning är två metoder för att minska effekterna av förvirrande variabler på resultatet av en studie och förbättra chanserna för att eventuell förändring efter behandling är mer sannolikt på grund av själva behandlingen än andra faktorer. I en RCT är randomisering av deltagare antingen till en behandling eller en kontroll som till exempel ingen behandling eller placebo. Blindning är när antingen deltagaren eller en medlem av forskargruppen är omedveten om en aspekt av interventionen, som ofta används i läkemedelsprövningar. Denna studie kommer att äga rum i en NHS klinisk miljö och därför kommer det inte att ske någon blindning eller randomisering av interventionen eftersom deltagarna får vanlig vård i en "verklig" miljö (Kooistra et al., 2009). Åsikterna är delade om om och hur man kan inkludera randomisering och blindning i en N-av-1-design. CENT-15-vägledningen för N-av-1-prövningar inkluderar båda designfunktionerna (Vohra et al., 2015), men stöddokumentet för riktlinjerna säger att randomisering inte är väsentlig, särskilt när "återkallelse eller omvändning" används (Shamseer et al. al., 2016). Denna studie inkluderar reversering där det administrerade läkemedlet inte längre blir aktivt. En granskning av N-av-1-studier fann att endast 71 % inkorporerade randomisering och endast 77 % blindade med 74 % som var deltagare som blindades (Punja et al., 2016). Eftersom glukosnivåerna inte är under medveten kontroll, är det osannolikt att deltagaren inte förblindar påverkas av fluktuationer i glukosnivåerna. En evidensgranskning som undersökte N-av-1-studiemodeller angav viktiga kriterier inkluderade; prövningsdesignens lämplighet för patientens omständigheter, relevanta och upprepade effektmått i samarbete med patienten och flera övergångar i behandlingar där behandlingar ges, stoppas och olika behandlingar ges (Bywood. P., 2021). Randomisering och blindning ansågs vara att föredra, men inte nödvändigt (Bywood. P., 2021).

Eftersom N-av-1-forskning har vuxit under de senaste decennierna har en betydande heterogenitet i studiedesign åtföljt denna tillväxt (Punja et al., 2016), vilket resulterat i en efterlysning av en standarduppsättning riktlinjer för forskare och kliniker att arbeta utifrån. CONSORT-riktlinjerna för RCT utökades och CENT 15-riktlinjerna för N-av-1-studier utvecklades (Shamseer et al., 2016; Vohra et al., 2015). Flexibilitet är en nyckelfunktion och styrka hos N-av-1-studier eftersom de är fokuserade på individen och även om deras komorbiditeter är stabila, kan de inkluderas i studien (Vohra et al., 2015). Tillståndets natur, kliniska mål, typ av intervention och unika egenskaper hos patienten kommer att informera utformningen av N-av-1-studien, till exempel, om behandlingen inte förbättrar tillståndet, kan ändringar göras och avvikelser från tillståndet. protokoll är acceptabla (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza et al., 2017). Ett exempel på detta kan vara att ändra "dosen" av en behandling om den inte tolereras väl, vilket speglar klinisk praxis. Denna studie kommer att följa CENT-15-riktlinjerna för att genomföra denna forskning.