敗血症性ショックにおけるバソプレシン、フェニレフリン、エピネフリンのノルエピネフリン相当量

敗血症は、感染に対する宿主の反応の調節不全によって引き起こされる、生命を脅かす臓器の機能不全の状態です。 これは、集中治療室に入院した患者が遭遇する循環性ショックの最も一般的な形態です。 生理学的状態では、血圧は 3 つの主要な機構、すなわち交感神経系、バソプレシン系、レニン アルドステロン系の相互作用によって維持されます。 しかし、血管拡張性ショックの状態では、これらの恒常性メカニズムが障害されます。 初期の管理には輸液蘇生が含まれますが、低血圧がそれだけで解決しない場合は、適切な平均動脈圧（MAP）を維持するために昇圧剤がショック管理の中心となります。

ノルエピネフリンは、2004年以来、敗血症性ショックの管理のための第一選択の昇圧剤として推奨されており、最新のガイドラインでは、目標MAPが達成されない場合、ノルエピネフリンとともにバソプレシンの追加を推奨している。 しかし、臨床現場では敗血症性ショックの管理に他のさまざまな昇圧剤が使用されています。 昇圧剤が異なれば、血行動態に対する作用機序や薬理学的効果も異なります。 したがって、標準化された方法で各昇圧剤の効力を反映する処方の開発の必要性が生じました。 したがって、ノルアドレナリン当量（NEE）の概念が登場しました。 これは、さまざまな昇圧剤への曝露を、それらの用量をノルエピネフリンの等価物として換算することによって定量化するための尺度です。 これにより、他の昇圧剤の用量を単一のスケールで組み合わせて、ノルエピネフリンを他の昇圧剤と併用した場合のショックの重症度を定量的に評価することができます。

Annaneらは、敗血症性ショックにおけるノルエピネフリンとドブタミンの有効性と安全性をエピネフリン単独の有効性と安全性と比較することを主な目的として、敗血症性ショック患者330人を対象に2007年に研究を実施した。 彼らは研究から、MAP目標を達成するために必要な昇圧剤の用量はエピネフリンとノルエピネフリンで同じであると推論した。 同様に、Myburgh らは、2008 年に循環性ショック患者 280 人を対象に、ICU 患者の MAP 目標達成においてエピネフリンとノルエピネフリンの間に差があるかどうかを調査し、エピネフリンとノルエピネフリンを毎日最大注入しても差が生じないことを発見しました。目標MAPを達成するには差がつきます。 De Beckerらは、敗血症性ショック患者の内蔵循環に対するドーパミン、ノルエピネフリン、エピネフリンの異なる用量の影響を評価することを主な目的として、2003年に20人の敗血症性ショック患者を対象とした研究を実施した。 彼らは、エピネフリンの最終注入速度が 0.62 mcg/kg/min であり、目標 MAP を達成するためのノルエピネフリン注入速度 0.45 mcg/kg/min に匹敵することを発見し、変換率が 1.4:1 であることを示唆しています。 Hussainらは、2014年にICUの敗血症性ショック患者におけるノルエピネフリンと比較したフェニレフリンの有効性を調べるため、42人の敗血症性ショック患者を対象とした研究で、フェニレフリンがノルエピネフリンの1.1倍の同等の効力があることを発見した。 Gordonらは2016年に409人の敗血症性ショック患者を対象に、腎不全に対する初期バソプレシンとノルアドレナリンの効果を比較した。 彼らは研究から、0.04U/分のバソプレシンは0.1 mcg/kg/分のノルエピネフリンに相当すると結論付けました。

Goradia らは、2021 年の総説論文で、ノルエピネフリン用量 (mcg/kg/分) + エピネフリン用量 (mcg/kg/分) + 2.5 × バソプレシン (U/分) + 0.1 × フェニレフリン用量 (mcg) としてノルエピネフリン相当式を提案しました。 /kg/分)。 Kotani らは、2023 年に次のような異なるノルエピネフリン等価式を提案しました。 ノルエピネフリン用量 (μg/kg/分) + エピネフリン用量 (μg/kg/分) + 0.06 × フェニレフリン用量 (μg/kg/分) + 2.5 × バソプレシン用量 ( U/分)。

ただし、これらの NEE の計算は仮定に基づいており、標準化されていないため、同じ計算式がいくつか存在します。 世界のさまざまな地域でさまざまな主な目的を持ったさまざまな研究が実施され、著者らは研究からの推論として、使用された昇圧剤のさまざまな NEE 処方を提案しました。

現在、既存の文献には、敗血症性ショック患者における他の昇圧剤、すなわちバソプレシン、フェニレフリン、エピネフリンのノルエピネフリン同等性を主に決定するための前向き研究が行われた研究は存在しない。 したがって、敗血症性ショック患者の ICU で一般的に使用される昇圧剤の NEE 用量を研究することを目的としました。

研究期間中、敗血症性ショックを患っているすべての成人ICU患者が対象として考慮されます。 患者が包含/除外基準を満たしたら、研究の開始時に書面によるインフォームドコンセントが得られます。 患者の体重は体重測定ベッドから記録され、それに応じて薬の準備が行われます。 トランスデューサは大気圧にゼロ調整され、ベースライン MAP が記録されます。 2 番目の昇圧剤は、標準的な準備に従って中心静脈カテーテル (CVC) に接続されます。 その後、ノルエピネフリン注入量を 5 ～ 10 分間かけて 0.1 mcg/kg/min ずつ徐々に減らしていきます。 同時に、ベースライン MAP (±1 mmHg) に達するように 2 番目の昇圧剤の用量を漸増します。 2 番目の昇圧剤の投与量の 2 つの読み取り値が少なくとも 5 分間隔で記録され、それらの平均が計算されます。 複数の昇圧剤を使用した評価は、治療チームが決定する患者の臨床状態によって異なります。 ただし、複数の昇圧剤の NEE 用量が評価されている場合は、少なくとも 1 時間の間隔を置いて次の薬剤が評価されます。 3 つの異なる用量範囲、つまり 0.1 ～ 0.5 mcg/kg/min、0.5 ～ 1 mcg/kg/min、および >1 mcg/kg/min でノルエピネフリンを投与される場合、同じ患者を複数回研究に含めることができます。

対象となる患者の人口統計学的および臨床的特徴は、構造化された症例報告書に記録されます。 対象基準を満たす候補者が研究に含まれます。 ベースライン MAP が記録されます。 ノルエピネフリン注入は、0.1 mcg/kg/min ずつ徐々に減量され、その間、研究の開始時に記録されたベースライン MAP を維持するために 2 番目の昇圧剤が導入されます。 2 番目の昇圧剤の用量が 15 分間安定した後、2 番目の昇圧剤の用量を 5 分間隔で 2 回測定し、その平均値をその特定の昇圧剤の NEE として取得します。