Dose equivalente di noradrenalina di vasopressina, fenilefrina ed adrenalina nello shock settico

La sepsi è uno stato di disfunzione d’organo potenzialmente letale causato dalla risposta disregolata dell’ospite all’infezione. È la forma più comune di shock circolatorio riscontrata nei pazienti ricoverati in terapia intensiva. Nello stato fisiologico, la pressione sanguigna è mantenuta dall'interazione di tre meccanismi principali: il sistema nervoso simpatico, il sistema vasopressina e il sistema renina-aldosterone. Tuttavia negli stati di shock vasodilatatorio questi meccanismi omeostatici sono disturbati. La gestione iniziale prevede la rianimazione con liquidi, ma se l'ipotensione non viene risolta esclusivamente con essa, i vasopressori diventano il pilastro della gestione dello shock per mantenere un'adeguata pressione arteriosa media (MAP).

La noradrenalina è stata raccomandata come vasopressore di prima linea per la gestione dello shock settico dal 2004 e le ultime linee guida raccomandano l'aggiunta di vasopressina insieme alla noradrenalina quando la MAP target non viene raggiunta. Tuttavia, nella pratica clinica, nella gestione dello shock settico vengono utilizzati diversi altri vasopressori. Diversi vasopressori hanno diverse modalità di azione ed effetti farmacologici sull'emodinamica. Pertanto, è emersa la necessità di sviluppare una formula che riflettesse la potenza di ciascun vasopressore in modo standardizzato. Così è nato il concetto di equivalenza della norepinefrina (NEE). Si tratta di una scala per quantificare l'esposizione a vari vasopressori, convertendo la loro dose in un equivalente di norepinefrina. Ci consente di combinare la dose di altri vasopressori in un'unica scala e di valutare quantitativamente la gravità dello shock quando la norepinefrina viene utilizzata insieme ad altri vasopressori.

Annane et al hanno condotto uno studio nel 2007 su 330 pazienti con shock settico con l'obiettivo primario di confrontare l'efficacia e la sicurezza della noradrenalina più dobutamina con quelle della sola adrenalina nello shock settico. Dal loro studio hanno dedotto che le dosi di vasopressori necessarie per raggiungere l’obiettivo MAP erano le stesse per l’adrenalina e la norepinefrina. Allo stesso modo, Myburgh et al hanno studiato 280 pazienti con shock circolatorio nel 2008 per determinare se vi fosse qualche differenza tra adrenalina e norepinefrina nel raggiungimento dell'obiettivo MAP nei pazienti in terapia intensiva e hanno scoperto che l'infusione massima giornaliera di adrenalina e norepinefrina non ha funzionato. hanno differenza per raggiungere una MAP target. De Becker et al hanno condotto uno studio nel 2003 su 20 pazienti con shock settico con l'obiettivo primario di valutare gli effetti di diverse dosi di dopamina, norepinefrina ed epinefrina sulla circolazione splancnica nei pazienti con shock settico. Hanno scoperto che la velocità di infusione finale di adrenalina era di 0,62 mcg/kg/min, che era paragonabile alla velocità di infusione di norepinefrina di 0,45 mcg/kg/min per raggiungere la MAP target, suggerendo un rapporto di conversione di 1,4:1. Hussain et al hanno scoperto nel loro studio su 42 pazienti con shock settico nel 2014 per determinare l'efficacia della fenilefrina rispetto alla norepinefrina in pazienti con shock settico in terapia intensiva, che la fenilefrina era 1,1 volte equipotente alla norepinefrina. Gordon et al hanno studiato 409 pazienti con shock settico nel 2016 per confrontare l'effetto della vasopressina precoce rispetto alla norepinefrina sull'insufficienza renale. Dal loro studio hanno concluso che 0,04 U/min di vasopressina equivalgono a 0,1 mcg/kg/min di norepinefrina.

Goradia et al hanno proposto una formula equivalente alla noradrenalina nel 2021 nel loro articolo di revisione come dose di norepinefrina (mcg/kg/min) + dose di adrenalina (mcg/kg/min) + 2,5 x vasopressina (U/min) + 0,1 × dose di fenilefrina (mcg /kg/min). Kotani et al hanno proposto una diversa formula equivalente di noradrenalina nel 2023 come segue Dose di norepinefrina (μg/kg/min) + dose di adrenalina (μg/kg/min) + 0,06 × dose di fenilefrina (μg/kg/min) + 2,5 × dose di vasopressina ( giri/min).

Tuttavia, poiché questi calcoli della NEE si basano su ipotesi e non sono standardizzati, esistono diverse formule per il calcolo della stessa. Diversi studi sono stati condotti in diverse parti del mondo con diversi obiettivi primari, gli autori hanno proposto diverse formule NEE del vasopressore utilizzato come deduzione dai loro studi.

Attualmente, non ci sono studi disponibili nella letteratura esistente in cui venga condotto uno studio prospettico per determinare principalmente l'equivalenza della norepinefrina di altri vasopressori, vale a dire vasopressina, fenilefrina ed epinefrina, in pazienti con shock settico. Pertanto, abbiamo mirato a studiare la dose NEE dei vasopressori comunemente usati in terapia intensiva nei pazienti con shock settico.

Durante il periodo di studio, tutti i pazienti adulti in terapia intensiva con shock settico verranno presi in considerazione per l'inclusione. Una volta che il paziente soddisfa i criteri di inclusione/esclusione, all'inizio dello studio verrà ottenuto il consenso informato scritto. Il peso del paziente verrà annotato sui lettini pesapersone e di conseguenza verrà effettuata la preparazione dei farmaci. Il trasduttore verrà azzerato sulla pressione atmosferica e verrà registrata la MAP di base. Un secondo vasopressore sarà collegato al catetere venoso centrale (CVC) come da preparazione standard. Quindi la dose di infusione di norepinefrina verrà ridotta di 0,1 mcg/kg/min in 5-10 minuti. Contemporaneamente, la dose del secondo vasopressore verrà titolata per raggiungere la MAP basale (± 1 mmHg). Verranno registrate due letture della dose del secondo vasopressore ad almeno 5 minuti di distanza e verrà calcolata la loro media. La valutazione con più di un vasopressore dipenderà dalle condizioni cliniche del paziente come deciso dal team curante. Tuttavia, se viene valutato più di un vasopressore per la dose NEE, il farmaco successivo verrà valutato dopo almeno un'ora di intervallo. Lo stesso paziente può essere incluso nello studio per più di una volta se riceve norepinefrina in tre diversi intervalli di dosaggio ovvero 0,1-0,5 mcg/kg/min, 0,5-1 mcg/kg/min e >1 mcg/kg/min.

Le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti inclusi saranno registrate in moduli strutturati di segnalazione dei casi. I candidati che soddisfano i criteri di inclusione saranno inclusi nello studio. Verrà registrata la MAP di base. L'infusione di norepinefrina verrà ridotta gradualmente di 0,1 mcg/kg/min e nel frattempo verrà introdotto un secondo vasopressore per mantenere la MAP basale registrata all'inizio dello studio. Dopo 15 minuti di stabilizzazione della dose del secondo vasopressore, verranno effettuate due letture della dose del secondo vasopressore a 5 minuti di distanza l'una dall'altra e la loro media verrà presa come NEE di quel particolare vasopressore.