Dosis equivalente de noradrenalina de vasopresina, fenilefrina y epinefrina en el shock séptico

La sepsis es un estado de disfunción orgánica potencialmente mortal causado por una respuesta desregulada del huésped a la infección. Es la forma más común de shock circulatorio que se encuentra en pacientes ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos. En el estado fisiológico, la presión arterial se mantiene mediante la interacción de tres mecanismos principales: el sistema nervioso simpático, el sistema de vasopresina y el sistema de renina aldosterona. Sin embargo, en los estados de shock vasodilatador, estos mecanismos homeostáticos se alteran. El tratamiento inicial implica la reanimación con líquidos, pero si la hipotensión no se resuelve únicamente con ella, los vasopresores se convierten en la base del tratamiento del shock para mantener una presión arterial media (PAM) adecuada.

La norepinefrina se ha recomendado como vasopresor de primera línea para el tratamiento del shock séptico desde 2004 y la guía más reciente recomienda la adición de vasopresina junto con norepinefrina cuando no se alcanza la PAM objetivo. Sin embargo, en la práctica clínica se utilizan otros vasopresores en el tratamiento del shock séptico. Los diferentes vasopresores tienen diferentes modos de acción y efectos farmacológicos sobre la hemodinámica. Por lo tanto, surgió la necesidad de desarrollar una fórmula que reflejara la potencia de cada vasopresor de manera estandarizada. Así surgió el concepto de Equivalencia de Norepinefrina (NEE). Es una escala para cuantificar la exposición a diversos vasopresores, convirtiendo su dosis en un equivalente de norepinefrina. Nos permite combinar la dosis de otros vasopresores en una única escala y evaluar cuantitativamente la gravedad del shock cuando se utiliza noradrenalina junto con otros vasopresores.

Annane et al realizaron un estudio en 2007 en 330 pacientes con shock séptico con el objetivo principal de comparar la eficacia y seguridad de norepinefrina más dobutamina con las de epinefrina sola en shock séptico. Dedujeron de su estudio que las dosis de vasopresores necesarias para alcanzar el objetivo de PAM eran las mismas para la epinefrina y la norepinefrina. De manera similar, Myburgh et al estudiaron en 280 pacientes con shock circulatorio en el año 2008 para determinar si había alguna diferencia entre la epinefrina y la norepinefrina en el logro del objetivo de PAM en los pacientes de la UCI y encontraron que la infusión diaria máxima de epinefrina y norepinefrina no tienen diferencia para lograr un MAP objetivo. De Becker et al realizaron un estudio en 2003 en 20 pacientes con shock séptico con el objetivo principal de evaluar los efectos de diferentes dosis de dopamina, noradrenalina y epinefrina sobre la circulación esplácnica en pacientes con shock séptico. Descubrieron que la tasa de infusión final de epinefrina fue de 0,62 mcg/kg/min, que era comparable a la tasa de infusión de norepinefrina de 0,45 mcg/kg/min para lograr la PAM objetivo, lo que sugiere una relación de conversión de 1,4:1. Hussain et al encontraron en su estudio de 42 pacientes con shock séptico en 2014 para determinar la eficacia de la fenilefrina en comparación con la noradrenalina en pacientes con shock séptico en la UCI, que la fenilefrina era 1,1 veces equipotente con la noradrenalina. Gordon et al estudiaron a 409 pacientes con shock séptico en 2016 para comparar el efecto de la vasopresina temprana versus la norepinefrina en la insuficiencia renal. De su estudio llegaron a la conclusión de que 0,04 U/min de vasopresina equivalen a 0,1 mcg/kg/min de norepinefrina.

Goradia et al propusieron una fórmula equivalente de noradrenalina en 2021 en su artículo de revisión como dosis de noradrenalina (mcg/kg/min) + dosis de epinefrina (mcg/kg/min) + 2,5 x vasopresina (U/min) + 0,1 x dosis de fenilefrina (mcg /kg/min). Kotani et al propusieron una fórmula equivalente de norepinefrina diferente en 2023 de la siguiente manera: Dosis de norepinefrina (μg/kg/min) + dosis de epinefrina (μg/kg/min) + 0,06 × dosis de fenilefrina (μg/kg/min) + 2,5 × dosis de vasopresina ( U/min).

Sin embargo, dado que estos cálculos de NEE se basan en suposiciones y no están estandarizados, existen varias fórmulas diferentes para el cálculo de los mismos. Se realizaron diferentes estudios en diferentes partes del mundo con diferentes objetivos primarios, los autores propusieron diferentes fórmulas NEE del vasopresor utilizado como una inferencia de sus estudios.

Actualmente, no hay estudios disponibles en la literatura existente donde se realice un estudio prospectivo para determinar principalmente la equivalencia de norepinefrina de otros vasopresores, a saber, vasopresina, fenilefrina y epinefrina, en pacientes con shock séptico. Por lo tanto, nuestro objetivo fue estudiar la dosis NEE de los vasopresores comúnmente utilizados en la UCI en pacientes con shock séptico.

Durante el período del estudio, se considerará para su inclusión a todos los pacientes adultos de la UCI que presenten shock séptico. Una vez que el paciente cumpla con los criterios de inclusión/exclusión, se obtendrá el consentimiento informado por escrito al inicio del estudio. El peso del paciente se registra en las camas de medición de peso y se preparan los medicamentos en consecuencia. El transductor se pondrá a cero a la presión atmosférica y se registrará el MAP de referencia. Se conectará un segundo vasopresor al catéter venoso central (CVC) según la preparación estándar. Luego, la dosis de infusión de norepinefrina se reducirá durante 5 a 10 minutos en 0,1 mcg/kg/min. Simultáneamente, se ajustará la dosis del segundo vasopresor para lograr la PAM inicial (± 1 mmHg). Se registrarán dos lecturas de la dosis del segundo vasopresor con al menos 5 minutos de diferencia y se calculará su media. La evaluación con más de un vasopresor dependerá de la condición clínica del paciente según lo decida el equipo tratante. Sin embargo, si se evalúa la dosis de NEE de más de un vasopresor, se evaluará el siguiente fármaco después de un intervalo de al menos una hora. El mismo paciente puede incluirse en el estudio más de una vez si recibe norepinefrina en tres rangos de dosis diferentes, a saber, 0,1-0,5 mcg/kg/min, 0,5-1 mcg/kg/min y >1 mcg/kg/min.

Las características demográficas y clínicas de los pacientes incluidos se registrarán en formularios estructurados de informe de casos. Los candidatos que cumplan con los criterios de inclusión serán incluidos en el estudio. Se registrará el MAP de referencia. La infusión de norepinefrina se reducirá gradualmente en 0,1 mcg/kg/min y, mientras tanto, se introducirá un segundo vasopresor para mantener la PAM basal registrada al comienzo del estudio. Después de 15 minutos de estabilización de la dosis del segundo vasopresor, se tomarán dos lecturas de la dosis del segundo vasopresor con 5 minutos de diferencia y su media se tomará como NEE de ese vasopresor en particular.