Dose equivalente de norepinefrina de vasopressina, fenilefrina e epinefrina em choque séptico

A sepse é um estado de disfunção orgânica com risco de vida causado pela resposta desregulada do hospedeiro à infecção. É a forma mais comum de choque circulatório encontrada em pacientes internados em unidade de terapia intensiva. No estado fisiológico, a pressão arterial é mantida pela interação de três mecanismos principais, nomeadamente o sistema nervoso simpático, o sistema vasopressina e o sistema renina aldosterona. Contudo, nos estados de choque vasodilatador, estes mecanismos homeostáticos são perturbados. O manejo inicial envolve a ressuscitação com fluidos, mas se a hipotensão não for resolvida apenas por ele, os vasopressores tornam-se a base do manejo do choque para manter a pressão arterial média (PAM) adequada.

A norepinefrina tem sido recomendada como vasopressor de primeira linha para o tratamento do choque séptico desde 2004 e a diretriz mais recente recomenda a adição de vasopressina junto com a norepinefrina quando a PAM alvo não é alcançada. No entanto, na prática clínica, vários outros vasopressores são utilizados no tratamento do choque séptico. Diferentes vasopressores têm diferentes modos de ação e efeitos farmacológicos na hemodinâmica. Portanto, evoluiu a necessidade de desenvolvimento de uma fórmula que refletisse a potência de cada vasopressor de forma padronizada. Assim, surgiu o conceito de Equivalência de Norepinefrina (NEE). É uma escala para quantificar a exposição a diversos vasopressores, convertendo sua dose em equivalente de norepinefrina. Permite combinar a dose de outros vasopressores em uma única escala e avaliar quantitativamente a gravidade do choque quando a noradrenalina está sendo usada junto com outros vasopressores.

Annane et al conduziram um estudo em 2007 em 330 pacientes em choque séptico com o objetivo principal de comparar a eficácia e segurança da norepinefrina mais dobutamina com as da epinefrina isoladamente no choque séptico. Eles inferiram do seu estudo que as doses de vasopressores necessárias para atingir a meta de PAM eram as mesmas para epinefrina e norepinefrina. Da mesma forma, Myburgh et al estudaram 280 pacientes com choque circulatório no ano de 2008 para determinar se havia alguma diferença entre epinefrina e norepinefrina no alcance da meta de PAM em pacientes de UTI e descobriram que a infusão diária máxima de epinefrina e norepinefrina não têm diferença para atingir um MAP alvo. De Becker et al conduziram um estudo em 2003 com 20 pacientes com choque séptico com o objetivo principal de avaliar os efeitos de diferentes doses de dopamina, norepinefrina e epinefrina na circulação esplâncnica em pacientes com choque séptico. Eles descobriram que a taxa final de infusão de epinefrina foi de 0,62 mcg/kg/min, o que foi comparável à taxa de infusão de norepinefrina de 0,45 mcg/kg/min para atingir a PAM alvo, sugerindo uma taxa de conversão de 1,4:1. Hussain et al encontraram em seu estudo com 42 pacientes com choque séptico em 2014 para determinar a eficácia da fenilefrina em comparação à noradrenalina em pacientes com choque séptico na UTI, que a fenilefrina era 1,1 vezes equipotente à noradrenalina. Gordon et al estudaram 409 pacientes com choque séptico em 2016 para comparar o efeito da vasopressina precoce versus norepinefrina na insuficiência renal. Eles concluíram de seu estudo que 0,04U/min de vasopressina é equivalente a 0,1 mcg/kg/min de norepinefrina.

Goradia et al propuseram uma fórmula equivalente de noradrenalina em 2021 em seu artigo de revisão como Dose de noradrenalina (mcg/kg/min) + dose de epinefrina (mcg/kg/min) + 2,5 x vasopressina (U/min) + 0,1 x dose de fenilefrina (mcg /kg/min). Kotani et al propuseram uma fórmula equivalente de norepinefrina diferente em 2023 como segue Dose de norepinefrina (µg/kg/min) + dose de epinefrina (µg/kg/min) + 0,06 × dose de fenilefrina (µg/kg/min) + 2,5 × dose de vasopressina ( U/min).

Porém, como esses cálculos do NEE são baseados em suposições e não padronizados, existem diversas fórmulas diferentes para o cálculo dos mesmos. Diferentes estudos foram realizados em diferentes partes do mundo com diferentes objetivos primários, os autores propuseram diferentes fórmulas de NEE do vasopressor utilizado como inferência de seus estudos.

Atualmente, não há estudos disponíveis na literatura existente onde um estudo prospectivo seja feito para determinar principalmente a equivalência de norepinefrina com outros vasopressores, nomeadamente vasopressina, fenilefrina e epinefrina, em pacientes com choque séptico. Assim, nosso objetivo foi estudar a dose de NEE dos vasopressores comumente usados ​​na UTI em pacientes com choque séptico.

Durante o período do estudo, todos os pacientes adultos da UTI com choque séptico serão considerados para inclusão. Assim que o paciente atender aos critérios de inclusão/exclusão, o consentimento informado por escrito será obtido no início do estudo. O peso do paciente será anotado nas camas de medição de peso e as preparações medicamentosas serão feitas de acordo. O transdutor será zerado para a pressão atmosférica e o MAP da linha de base será registrado. Um segundo vasopressor será conectado ao cateter venoso central (CVC) conforme preparo padrão. Em seguida, a dose de infusão de norepinefrina será reduzida ao longo de 5-10 minutos em 0,1 mcg/kg/min. Simultaneamente, a dose do segundo vasopressor será titulada para atingir a PAM basal (±1 mmHg). Duas leituras da dose do segundo vasopressor serão registradas com pelo menos 5 minutos de intervalo e sua média será calculada. A avaliação com mais de um vasopressor dependerá da condição clínica do paciente, conforme decisão da equipe responsável pelo tratamento. No entanto, se mais de um vasopressor estiver sendo avaliado para a dose de NEE, o próximo medicamento será avaliado após pelo menos uma hora de intervalo. O mesmo paciente pode ser incluído no estudo mais de uma vez se receber norepinefrina em três faixas de dosagem diferentes, a saber: 0,1-0,5 mcg/kg/min, 0,5-1 mcg/kg/min e >1 mcg/kg/min.

As características demográficas e clínicas dos pacientes incluídos serão registradas em formulários estruturados de relato de caso. Os candidatos que se qualificarem para os critérios de inclusão serão incluídos no estudo. O MAP da linha de base será registrado. A infusão de noradrenalina será reduzida gradualmente em 0,1 mcg/kg/min e, enquanto isso, um segundo vasopressor será introduzido para manter a PAM basal registrada no início do estudo. Após 15 minutos de estabilização da dose do segundo vasopressor, duas leituras da dose do segundo vasopressor serão feitas com 5 minutos de intervalo e sua média será tomada como NEE daquele vasopressor específico.