Noradrenalinäquivalente Dosis von Vasopressin, Phenylephrin und Adrenalin bei septischem Schock

Sepsis ist ein lebensbedrohlicher Zustand der Organfunktionsstörung, der durch eine gestörte Reaktion des Wirts auf eine Infektion verursacht wird. Es handelt sich um die häufigste Form des Kreislaufschocks, die bei Patienten auf der Intensivstation auftritt. Im physiologischen Zustand wird der Blutdruck durch das Zusammenspiel von drei Hauptmechanismen aufrechterhalten, nämlich dem sympathischen Nervensystem, dem Vasopressin-System und dem Renin-Aldosteron-System. Bei vasodilatatorischem Schock sind diese homöostatischen Mechanismen jedoch gestört. Die anfängliche Behandlung umfasst die Flüssigkeitsreanimation. Wenn die Hypotonie jedoch nicht allein dadurch behoben werden kann, werden Vasopressoren zur Hauptstütze der Schockbehandlung, um einen angemessenen mittleren arteriellen Druck (MAP) aufrechtzuerhalten.

Noradrenalin wird seit 2004 als Vasopressor der ersten Wahl zur Behandlung des septischen Schocks empfohlen und die neueste Leitlinie empfiehlt die Zugabe von Vasopressin zusammen mit Noradrenalin, wenn der angestrebte MAP nicht erreicht wird. In der klinischen Praxis werden jedoch verschiedene andere Vasopressoren zur Behandlung des septischen Schocks eingesetzt. Verschiedene Vasopressoren haben unterschiedliche Wirkmechanismen und pharmakologische Auswirkungen auf die Hämodynamik. Daher entstand die Notwendigkeit, eine Formel zu entwickeln, die die Wirksamkeit jedes Vasopressors auf standardisierte Weise widerspiegelt. So entstand das Konzept der Noradrenalin-Äquivalenz (NEE). Dabei handelt es sich um eine Skala zur Quantifizierung der Exposition gegenüber verschiedenen Vasopressoren durch Umrechnung ihrer Dosis in ein Äquivalent von Noradrenalin. Es ermöglicht uns, die Dosis anderer Vasopressoren in einer einzigen Skala zu kombinieren und die Schwere des Schocks quantitativ zu beurteilen, wenn Noradrenalin zusammen mit anderen Vasopressoren angewendet wird.

Annane et al. führten 2007 eine Studie an 330 Patienten mit septischem Schock durch, mit dem primären Ziel, die Wirksamkeit und Sicherheit von Noradrenalin plus Dobutamin mit denen von Adrenalin allein bei septischem Schock zu vergleichen. Sie folgerten aus ihrer Studie, dass die zur Erreichung des MAP-Ziels erforderlichen Dosen an Vasopressoren für Adrenalin und Noradrenalin gleich waren. In ähnlicher Weise untersuchten Myburgh et al. im Jahr 2008 280 Patienten mit Kreislaufschock, um festzustellen, ob es einen Unterschied zwischen Adrenalin und Noradrenalin beim Erreichen des MAP-Ziels bei Intensivpatienten gab, und stellten fest, dass dies bei der maximalen täglichen Infusion von Adrenalin und Noradrenalin nicht der Fall war Unterschiede haben, um eine Ziel-MAP zu erreichen. De Becker et al. führten 2003 eine Studie an 20 Patienten mit septischem Schock durch, mit dem primären Ziel, die Auswirkungen verschiedener Dosen von Dopamin, Noradrenalin und Adrenalin auf den Splanchnikuskreislauf bei Patienten mit septischem Schock zu bewerten. Sie fanden heraus, dass die endgültige Adrenalin-Infusionsrate 0,62 µg/kg/min betrug, was mit einer Noradrenalin-Infusionsrate von 0,45 µg/kg/min zur Erreichung des angestrebten MAP vergleichbar war, was auf ein Umwandlungsverhältnis von 1,4:1 schließen lässt. Hussain et al. fanden in ihrer Studie an 42 Patienten mit septischem Schock im Jahr 2014 zur Bestimmung der Wirksamkeit von Phenylephrin im Vergleich zu Noradrenalin bei Patienten mit septischem Schock auf der Intensivstation heraus, dass Phenylephrin 1,1-mal äquivalent zu Noradrenalin war. Gordon et al. untersuchten im Jahr 2016 409 Patienten mit septischem Schock, um die Wirkung von frühem Vasopressin im Vergleich zu Noradrenalin auf Nierenversagen zu vergleichen. Sie kamen aus ihrer Studie zu dem Schluss, dass 0,04 U/min Vasopressin 0,1 µg/kg/min Noradrenalin entsprechen.

Goradia et al. schlugen 2021 in ihrem Übersichtsartikel eine Noradrenalin-äquivalente Formel vor: Noradrenalin-Dosis (mcg/kg/min) + Adrenalin-Dosis (mcg/kg/min) + 2,5 x Vasopressin (U/min) + 0,1 x Phenylephrin-Dosis (mcg). /kg/min). Kotani et al. schlugen im Jahr 2023 eine andere Noradrenalin-äquivalente Formel wie folgt vor: Noradrenalin-Dosis (µg/kg/min) + Adrenalin-Dosis (µg/kg/min) + 0,06 × Phenylephrin-Dosis (µg/kg/min) + 2,5 × Vasopressin-Dosis ( U/min).

Da diese Berechnungen des NEE jedoch auf Annahmen basieren und nicht standardisiert sind, gibt es mehrere unterschiedliche Formeln für die Berechnung desselben. In verschiedenen Teilen der Welt wurden verschiedene Studien mit unterschiedlichen Hauptzielen durchgeführt. Die Autoren schlugen als Schlussfolgerung aus ihren Studien unterschiedliche NEE-Formeln des verwendeten Vasopressors vor.

Derzeit sind in der vorhandenen Literatur keine Studien verfügbar, in denen eine prospektive Studie durchgeführt wird, um in erster Linie die Norepinephrin-Äquivalenz anderer Vasopressoren, nämlich Vasopressin, Phenylephrin und Adrenalin, bei Patienten mit septischem Schock zu bestimmen. Daher wollten wir die NEE-Dosis der häufig verwendeten Vasopressoren auf der Intensivstation bei Patienten mit septischem Schock untersuchen.

Während des Studienzeitraums werden alle erwachsenen Intensivpatienten mit septischem Schock für die Aufnahme in Betracht gezogen. Sobald der Patient die Einschluss-/Ausschlusskriterien erfüllt, wird zu Beginn der Studie eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung eingeholt. An den Gewichtsmessliegen wird das Gewicht des Patienten erfasst und entsprechend die Arzneimittelzubereitung vorgenommen. Der Wandler wird auf den atmosphärischen Druck genullt und der Basislinien-MAP wird aufgezeichnet. Ein zweiter Vasopressor wird gemäß der Standardvorbereitung an den Zentralvenenkatheter (ZVK) angeschlossen. Dann wird die Noradrenalin-Infusionsdosis über 5–10 Minuten um 0,1 µg/kg/Minute deeskaliert. Gleichzeitig wird die Dosis des zweiten Vasopressors titriert, um den Ausgangs-MAP (±1 mmHg) zu erreichen. Zwei Messwerte der Dosis des zweiten Vasopressors werden im Abstand von mindestens 5 Minuten aufgezeichnet und deren Mittelwert berechnet. Die Beurteilung mit mehr als einem Vasopressor hängt vom klinischen Zustand des Patienten ab, der vom Behandlungsteam festgelegt wird. Wenn jedoch mehr als ein Vasopressor auf die NEE-Dosis untersucht wird, wird das nächste Medikament nach einer Pause von mindestens einer Stunde beurteilt. Derselbe Patient kann mehr als einmal in die Studie einbezogen werden, wenn er Noradrenalin in drei verschiedenen Dosisbereichen erhält, nämlich 0,1–0,5 µg/kg/min, 0,5–1 µg/kg/min und >1 µg/kg/min.

Demografische und klinische Merkmale der eingeschlossenen Patienten werden in strukturierten Fallberichtsformularen erfasst. Kandidaten, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden in die Studie aufgenommen. Der Basis-MAP wird aufgezeichnet. Die Noradrenalin-Infusion wird schrittweise um 0,1 µg/kg/min reduziert und in der Zwischenzeit wird ein zweiter Vasopressor eingeführt, um den zu Beginn der Studie aufgezeichneten Ausgangs-MAP aufrechtzuerhalten. Nach 15 Minuten Stabilisierung der Dosis des zweiten Vasopressors werden zwei Messungen der Dosis des zweiten Vasopressors im Abstand von 5 Minuten durchgeführt und ihr Mittelwert wird als NEE dieses bestimmten Vasopressors verwendet.