Norepinephrin ækvivalent dosis af vasopressin, phenylephrin og epinephrin i septisk shock

Sepsis er en livstruende tilstand af organdysfunktion forårsaget af dysreguleret respons hos værten på infektion. Det er den mest almindelige form for kredsløbschok hos patienter indlagt på intensivafdeling. I fysiologisk tilstand opretholdes blodtrykket ved samspillet mellem tre hovedmekanismer, nemlig sympatisk nervesystem, vasopressinsystem og reninaldosteronsystem. Imidlertid forstyrres disse homøostatiske mekanismer i tilstande af vasodilatorisk shock. Den indledende behandling involverer væskegenoplivning, men hvis hypotension ikke løses udelukkende af det, bliver vasopressorer grundpillen i behandlingen af ​​shock for at opretholde tilstrækkeligt middelarterielt tryk (MAP).

Noradrenalin er blevet anbefalet som den første vasopressor til behandling af septisk shock siden 2004, og den seneste retningslinje anbefaler tilsætning af vasopressin sammen med noradrenalin, når målet MAP ikke er opnået. Imidlertid anvendes i klinisk praksis forskellige andre vasopressorer til behandling af septisk shock. Forskellige vasopressorer har forskellige virkningsmåder og farmakologiske virkninger på hæmodynamikken. Derfor udviklede der sig behovet for udvikling af en formel, der ville afspejle styrken af ​​hver vasopressor på en standardiseret måde. Således opstod begrebet Norepinephrin Equivalence (NEE). Det er en skala til at kvantificere eksponeringen for forskellige vasopressorer ved at konvertere deres dosis til en ækvivalent af noradrenalin. Det giver os mulighed for at kombinere dosis af andre vasopressorer i en enkelt skala og kvantitativt vurdere sværhedsgraden af ​​shock, når noradrenalin bruges sammen med andre vasopressorer.

Annane et al gennemførte en undersøgelse i 2007 med 330 patienter med septisk shock med det primære formål at sammenligne effektiviteten og sikkerheden af ​​noradrenalin plus dobutamin med dem af adrenalin alene i septisk shock. De udledte fra deres undersøgelse, at de doser af vasopressorer, der var nødvendige for at nå MAP-målet, var de samme for epinephrin og noradrenalin. Tilsvarende undersøgte Myburgh et al. hos 280 patienter med kredsløbshock i år 2008 for at bestemme, om der var nogen forskel mellem adrenalin og noradrenalin i opnåelsen af ​​MAP-målet hos ICU-patienter og fandt, at den maksimale daglige infusion af adrenalin og noradrenalin ikke har forskel for at opnå et mål MAP. De Becker et al gennemførte en undersøgelse i 2003 på 20 patienter med septisk shock med det primære formål at vurdere virkningerne af forskellige doser af dopamin, noradrenalin og adrenalin på splanchnic cirkulationen hos patienter med septisk shock. De fandt ud af, at den endelige infusionshastighed for epinephrin var 0,62 mcg/kg/min, hvilket var sammenligneligt med 0,45 mcg/kg/min for noradrenalin-infusion for at nå målet MAP, hvilket tyder på et konverteringsforhold på 1,4:1. Hussain et al fandt i deres undersøgelse på 42 patienter med septisk shock i 2014 for at bestemme effektiviteten af ​​phenylephrin sammenlignet med norepinephrin hos patienter med septisk shock på intensivafdelingen, at phenylephrin var 1,1 gange ækvipotent med noradrenalin. Gordon et al undersøgte 409 patienter med septisk shock i 2016 for at sammenligne effekten af ​​tidlig vasopressin versus noradrenalin på nyresvigt. De konkluderede fra deres undersøgelse, at 0,04 U/min vasopressin svarer til 0,1 mcg/kg/min noradrenalin.

Goradia et al foreslog en noradrenalinækvivalent formel i 2021 i deres oversigtsartikel som noradrenalindosis (mcg/kg/min) + epinephrindosis (mcg/kg/min) + 2,5 x vasopressin (U/min) + 0,1 × phenylephrindosis (mcg) /kg/min). Kotani et al foreslog en anden noradrenalin-ækvivalent formel i 2023 som følger Noradrenalin-dosis (µg/kg/min) + epinephrin-dosis (µg/kg/min) + 0,06 × phenylephrin-dosis (µg/kg/min) + 2,5 × vasopressindosis ( U/min).

Men da disse beregninger af NEE er baseret på antagelser og ikke standardiserede, er der flere forskellige formler til beregning af samme. Forskellige undersøgelser blev udført i forskellige dele af verden med forskellige primære mål, forfatterne foreslog forskellige NEE-formler for den brugte vasopressor som en konklusion fra deres undersøgelser.

På nuværende tidspunkt er der ingen tilgængelige undersøgelser i den eksisterende litteratur, hvor en prospektiv undersøgelse udføres for primært at bestemme Norepinephrin-ækvivalensen af ​​andre vasopressorer, nemlig vasopressin, phenylephrin og epinephrin, hos patienter med septisk shock. Derfor sigtede vi på at studere NEE-dosis af de almindeligt anvendte vasopressorer på intensivafdelingen hos patienter med septisk shock.

I løbet af undersøgelsesperioden vil alle voksne ICU-patienter med septisk shock blive overvejet til inklusion. Når patienten opfylder inklusions-/eksklusionskriterierne, vil der blive indhentet informeret skriftligt samtykke i begyndelsen af ​​undersøgelsen. Patientens vægt vil blive noteret fra vægtmålesengene, og lægemiddelpræparaterne laves derefter. Transduceren nulstilles til det atmosfæriske tryk, og baseline MAP vil blive registreret. En anden vasopressor vil blive forbundet til det centrale venekateter (CVC) i henhold til standardpræparatet. Derefter vil infusionsdosis af noradrenalin blive deeskaleret over 5-10 minutter med 0,1 mcg/kg/min. Samtidig vil dosis af den anden vasopressor blive titreret for at opnå baseline MAP (±1 mmHg). To aflæsninger af dosis af den anden vasopressor vil blive registreret med mindst 5 minutters mellemrum, og deres middelværdi vil blive beregnet. Evaluering med mere end én vasopressor vil afhænge af patientens kliniske tilstand som besluttet af det behandlende team. Men hvis mere end én vasopressor vurderes for NEE-dosis, vil det næste lægemiddel blive vurderet efter mindst en times mellemrum. Den samme patient kan inkluderes i undersøgelsen mere end én gang, hvis de får noradrenalin i tre forskellige dosisintervaller, nemlig 0,1-0,5 mcg/kg/min, 0,5-1 mcg/kg/min og >1 mcg/kg/min.

Demografiske og kliniske karakteristika for inkluderede patienter vil blive registreret i strukturerede case-rapportformularer. Kandidater, der kvalificerer sig til inklusionskriterierne, vil blive inkluderet i undersøgelsen. Baseline MAP vil blive registreret. Noradrenalin-infusionen vil gradvist nedtrappes med 0,1 mcg/kg/min, og i mellemtiden vil en anden vasopressor blive introduceret for at opretholde baseline MAP registreret i begyndelsen af ​​undersøgelsen. Efter 15 minutters stabilisering af dosis af den anden vasopressor vil der blive taget to aflæsninger af dosis af den anden vasopressor med 5 minutters mellemrum, og deres middelværdi vil blive taget som en NEE for den pågældende vasopressor.