Norepinefriiniä vastaava vasopressiinin, fenyyliefriinin ja epinefriinin annos septisessä shokissa

Sepsis on hengenvaarallinen elinten toimintahäiriö, joka johtuu isännän epäsäännöllisestä vasteesta infektioon. Se on yleisin verenkiertoshokin muoto teho-osastolle otetuilla potilailla. Fysiologisessa tilassa verenpainetta ylläpitää kolmen päämekanismin, nimittäin sympaattisen hermoston, vasopressiinijärjestelmän ja reniini-aldosteronijärjestelmän, vuorovaikutus. Vasodilatatorisen shokin tilassa nämä homeostaattiset mekanismit ovat kuitenkin häiriintyneet. Alkuhoitoon kuuluu nesteen elvyttäminen, mutta jos hypotensio ei ratkea pelkästään sen avulla, vasopressoreista tulee sokin hallinnan tukipilari riittävän keskimääräisen valtimopaineen (MAP) ylläpitämiseksi.

Norepinefriiniä on suositeltu ensimmäisen linjan vasopressoriksi septisen shokin hallinnassa vuodesta 2004 lähtien, ja uusimmassa ohjeessa suositellaan vasopressiinin lisäämistä norepinefriinin kanssa, kun tavoite MAP:ia ei saavuteta. Kliinisessä käytännössä käytetään kuitenkin useita muita vasopressoreita septisen shokin hoidossa. Eri vasopressorilla on erilaiset toimintatavat ja farmakologiset vaikutukset hemodynamiikkaan. Siksi on kehittynyt tarve kehittää kaava, joka kuvastaisi kunkin vasopressorin tehoa standardoidulla tavalla. Siten noradrenaliiniekvivalenssin (NEE) käsite syntyi. Se on asteikko, jolla määritetään altistuminen erilaisille vasopressoreille muuntamalla niiden annos norepinefriinin ekvivalentiksi. Sen avulla voimme yhdistää muiden vasopressorien annokset yhdelle asteikolle ja kvantitatiivisesti arvioida sokin vakavuutta, kun norepinefriiniä käytetään yhdessä muiden vasopressoreiden kanssa.

Annane ym. suorittivat vuonna 2007 tutkimuksen 330 septistä sokkia sairastavalla potilaalla ensisijaisena tavoitteenaan verrata norepinefriinin ja dobutamiinin tehoa ja turvallisuutta pelkän epinefriinin tehoon ja turvallisuuteen septisessä sokissa. He päättelivät tutkimuksestaan, että MAP-tavoitteen saavuttamiseksi tarvittavat vasopressoriannokset olivat samat epinefriinille ja norepinefriinille. Samoin Myburgh ym. tutkivat 280 verenkiertohäiriöpotilasta vuonna 2008 selvittääkseen, oliko epinefriinin ja norepinefriinin välillä eroa MAP-tavoitteen saavuttamisessa tehohoitopotilailla ja havaitsivat, että maksimaalinen päivittäinen epinefriinin ja norepinefriinin infuusio ei saavuttaa tavoite MAP. De Becker ym. suorittivat vuonna 2003 tutkimuksen 20 septisen sokkipotilaan kanssa ensisijaisena tavoitteenaan arvioida dopamiinin, norepinefriinin ja epinefriinin eri annosten vaikutuksia septisen sokkipotilaiden splanchniseen verenkiertoon. He havaitsivat, että epinefriinin lopullinen infuusionopeus oli 0,62 mikrogrammaa/kg/min, mikä oli verrattavissa 0,45 mikrogrammaa/kg/min norepinefriinin infuusionopeuteen tavoite-MAP:n saavuttamiseksi, mikä viittaa konversiosuhteeseen 1,4:1. Hussain ym. havaitsivat vuonna 2014 tekemässään tutkimuksessa 42 septistä sokkipotilasta määrittäessään fenyyliefriinin tehokkuutta norepinefriiniin verrattuna teho-osastolla septistä sokkia sairastavilla potilailla, että fenyyliefriini oli 1,1 kertaa ekvipotentti noradrenaliiniin verrattuna. Gordon ym. tutkivat 409 septistä sokkipotilasta vuonna 2016 vertaillakseen varhaisen vasopressiinin ja norepinefriinin vaikutusta munuaisten vajaatoimintaan. He päättelivät tutkimuksestaan, että 0,04 U/min vasopressiiniä vastaa 0,1 mikrogrammaa/kg/min noradrenaliinia.

Goradia ym. ehdottivat vuonna 2021 norepinefriinin vastaavaa kaavaa katsausartikkelissaan seuraavasti: Norepinefriinin annos (mcg/kg/min) + epinefriiniannos (mcg/kg/min) + 2,5 x vasopressiini (U/min) + 0,1 × fenyyliefriiniannos (mcg) /kg/min). Kotani ym. ehdottivat erilaista norepinefriinin ekvivalenttikaavaa vuonna 2023 seuraavasti Norepinefriinin annos (µg/kg/min) + epinefriinin annos (µg/kg/min) + 0,06 × fenyyliefriiniannos (µg/kg/min) + 2,5 × vasopressiiniannos ( U/min).

Koska nämä NEE-laskelmat kuitenkin perustuvat oletuksiin eivätkä ole standardoituja, on olemassa useita erilaisia ​​kaavoja saman laskemiseen. Eri puolilla maailmaa tehtiin erilaisia ​​tutkimuksia erilaisilla ensisijaisilla tavoitteilla, kirjoittajat ehdottivat tutkimuksistaan ​​johtopäätökseksi käytetyn vasopressorin erilaisia ​​NEE-kaavoja.

Tällä hetkellä olemassa olevasta kirjallisuudesta ei ole saatavilla tutkimuksia, joissa prospektiivinen tutkimus tehdään ensisijaisesti muiden vasopressorien, nimittäin vasopressiinin, fenyyliefriinin ja epinefriinin, norepinefriinin vastaavuuden määrittämiseksi potilailla, joilla on septinen sokki. Tästä syystä pyrimme tutkimaan teho-osastolla yleisesti käytettyjen vasopressoreiden NEE-annosta septisen shokin potilailla.

Tutkimusjakson aikana kaikki aikuiset teho-osastopotilaat, joilla on septinen shokki, otetaan mukaan. Kun potilas täyttää sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit, tietoon perustuva kirjallinen suostumus hankitaan tutkimuksen alussa. Potilaan paino mitataan painonmittausvuoteilta ja lääkevalmisteet tehdään sen mukaan. Anturi nollataan ilmakehän paineeseen ja perusviiva MAP tallennetaan. Toinen vasopressori yhdistetään keskuslaskimokatetriin (CVC) vakiovalmisteen mukaisesti. Sitten noradrenaliini-infuusioannoksen eskaloituminen laskee 5–10 minuutin aikana 0,1 mikrog/kg/min. Samanaikaisesti toisen vasopressorin annos titrataan, jotta saavutetaan lähtötason MAP (±1 mmHg). Toisen vasopressorin annoksen kaksi lukemaa kirjataan vähintään 5 minuutin välein ja niiden keskiarvo lasketaan. Arviointi useammalla kuin yhdellä vasopressorilla riippuu potilaan kliinisestä tilasta hoitoryhmän päättämänä. Jos kuitenkin NEE-annokselle arvioidaan useampi kuin yksi vasopressori, seuraava lääke arvioidaan vähintään tunnin tauon jälkeen. Sama potilas voidaan ottaa mukaan tutkimukseen useammin kuin kerran, jos hän saa norepinefriiniä kolmella eri annosalueella eli 0,1-0,5 mcg/kg/min, 0,5-1 mcg/kg/min ja >1 mcg/kg/min.

Mukana olevien potilaiden demografiset ja kliiniset ominaisuudet kirjataan strukturoituihin tapausraporttilomakkeisiin. Hakijat, jotka täyttävät osallistumiskriteerit, otetaan mukaan tutkimukseen. Perustason MAP tallennetaan. Norepinefriini-infuusiota pienennetään asteittain 0,1 mikrog/kg/min, ja sillä välin otetaan käyttöön toinen vasopressori, joka säilyttää tutkimuksen alussa kirjatun MAP-perustason. Kun toisen vasopressorin annos on stabiloitunut 15 minuuttia, toisen vasopressorin annoksesta otetaan kaksi lukemaa 5 minuutin välein ja niiden keskiarvo otetaan kyseisen vasopressorin NEE-arvoksi.