Norepinefrine Equivalente dosis vasopressine, fenylefrine en epinefrine bij septische shock

Sepsis is een levensbedreigende toestand van orgaandisfunctie, veroorzaakt door een ontregelde reactie van de gastheer op een infectie. Het is de meest voorkomende vorm van circulatoire shock die men tegenkomt bij patiënten die op de intensive care zijn opgenomen. In fysiologische toestand wordt de bloeddruk in stand gehouden door het samenspel van drie belangrijke mechanismen, namelijk het sympathische zenuwstelsel, het vasopressinesysteem en het renine-aldosteronsysteem. In de toestand van vasodilaterende shock zijn deze homeostatische mechanismen echter verstoord. De initiële behandeling bestaat uit vochtreanimatie, maar als de hypotensie hierdoor niet alleen wordt opgelost, worden vasopressoren de steunpilaar van de shockbeheersing om een ​​adequate gemiddelde arteriële druk (MAP) te handhaven.

Norepinefrine wordt sinds 2004 aanbevolen als de eerstelijns vasopressor voor de behandeling van septische shock en de nieuwste richtlijn beveelt de toevoeging van vasopressine samen met norepinefrine aan als de beoogde MAP niet wordt bereikt. In de klinische praktijk worden echter verschillende andere vasopressoren gebruikt bij de behandeling van septische shock. Verschillende vasopressoren hebben verschillende werkingsmechanismen en farmacologische effecten op de hemodynamiek. Daarom ontstond de behoefte aan de ontwikkeling van een formule die de potentie van elke vasopressor op een gestandaardiseerde manier zou weerspiegelen. Zo ontstond het concept van noradrenaline-equivalentie (NEE). Het is een schaal om de blootstelling aan verschillende vasopressoren te kwantificeren, door hun dosis om te zetten in een equivalent van noradrenaline. Het stelt ons in staat de dosis van andere vasopressoren op één schaal te combineren en de ernst van de shock kwantitatief te beoordelen wanneer noradrenaline samen met andere vasopressoren wordt gebruikt.

Annane et al. voerden in 2007 een onderzoek uit bij 330 patiënten met septische shock met als voornaamste doel het vergelijken van de werkzaamheid en veiligheid van noradrenaline plus dobutamine met die van alleen epinefrine bij septische shock. Ze leidden uit hun onderzoek af dat de doses vasopressoren die nodig waren om het MAP-doel te bereiken hetzelfde waren voor epinefrine en noradrenaline. Op dezelfde manier onderzochten Myburgh et al. bij 280 patiënten met circulatoire shock in het jaar 2008 om te bepalen of er enig verschil was tussen epinefrine en norepinefrine bij het bereiken van het MAP-doel bij de IC-patiënten en ontdekten dat de maximale dagelijkse infusie van epinefrine en norepinefrine dit niet deed. verschil hebben om een ​​doel-MAP te bereiken. De Becker et al. voerden in 2003 een onderzoek uit bij twintig patiënten met septische shock met als voornaamste doel het beoordelen van de effecten van verschillende doses dopamine, noradrenaline en epinefrine op de splanchnische circulatie bij patiënten met septische shock. Ze ontdekten dat de uiteindelijke infusiesnelheid van epinefrine 0,62 mcg/kg/min was, wat vergelijkbaar was met de snelheid van 0,45 mcg/kg/min van noradrenaline-infusie om de beoogde MAP te bereiken, wat duidt op een conversieverhouding van 1,4:1. Hussain et al. ontdekten in hun onderzoek onder 42 patiënten met septische shock in 2014 om de werkzaamheid van fenylefrine in vergelijking met norepinefrine bij patiënten met septische shock op de intensive care te bepalen, dat fenylefrine 1,1 maal equipotent was aan norepinefrine. Gordon et al. onderzochten in 2016 409 patiënten met septische shock om het effect van vroege vasopressine versus noradrenaline op nierfalen te vergelijken. Zij concludeerden uit hun onderzoek dat 0,04 E/min vasopressine equivalent is aan 0,1 mcg/kg/min noradrenaline.

Goradia et al. stelden in 2021 in hun overzichtsartikel een noradrenaline-equivalente formule voor als dosis noradrenaline (mcg/kg/min) + dosis epinefrine (mcg/kg/min) + 2,5 x vasopressine (E/min) + 0,1 x dosis fenylefrine (mcg /kg/min). Kotani et al. stelden in 2023 een andere norepinefrine-equivalentformule voor: dosis norepinefrine (μg/kg/min) + dosis epinefrine (μg/kg/min) + 0,06 x dosis fenylefrine (μg/kg/min) + 2,5 x dosis vasopressine ( U/min).

Omdat deze berekeningen van NEE echter gebaseerd zijn op aannames en niet gestandaardiseerd zijn, zijn er verschillende formules om deze te berekenen. Er werden verschillende onderzoeken uitgevoerd in verschillende delen van de wereld met verschillende primaire doelstellingen. De auteurs stelden verschillende NEE-formules van de gebruikte vasopressor voor als gevolgtrekking uit hun onderzoeken.

Momenteel zijn er geen onderzoeken beschikbaar in de bestaande literatuur waarin een prospectief onderzoek wordt gedaan om primair de gelijkwaardigheid van norepinefrine te bepalen van andere vasopressoren, namelijk vasopressine, fenylefrine en epinefrine, bij patiënten met septische shock. Daarom wilden we de NEE-dosis van de veelgebruikte vasopressoren op de intensive care bij patiënten met septische shock bestuderen.

Tijdens de onderzoeksperiode komen alle volwassen IC-patiënten met een septische shock in aanmerking voor opname. Zodra de patiënt aan de inclusie-/exclusiecriteria voldoet, wordt aan het begin van het onderzoek geïnformeerde schriftelijke toestemming verkregen. Het gewicht van de patiënt wordt genoteerd vanaf de gewichtsmeetbedden en de medicijnpreparaten worden dienovereenkomstig gemaakt. De transducer wordt op nul gezet op de atmosferische druk en de basislijn-MAP wordt geregistreerd. Een tweede vasopressor wordt volgens de standaardvoorbereiding op de centrale veneuze katheter (CVC) aangesloten. Vervolgens wordt de infusiedosis noradrenaline binnen 5-10 minuten verlaagd met 0,1 mcg/kg/min. Tegelijkertijd zal de dosis van de tweede vasopressor worden getitreerd om de basislijn-MAP (±1 mmHg) te bereiken. Twee metingen van de dosis van de tweede vasopressor worden met een tussenpoos van ten minste 5 minuten geregistreerd en hun gemiddelde wordt berekend. Evaluatie met meer dan één vasopressor zal afhangen van de klinische toestand van de patiënt, zoals besloten door het behandelende team. Als er echter meer dan één vasopressor wordt beoordeeld op de NEE-dosis, wordt het volgende medicijn na een pauze van ten minste één uur beoordeeld. Dezelfde patiënt kan meer dan één keer in het onderzoek worden opgenomen als hij noradrenaline in drie verschillende dosisbereiken krijgt, namelijk 0,1-0,5 mcg/kg/min, 0,5-1 mcg/kg/min en >1 mcg/kg/min.

Demografische en klinische kenmerken van geïncludeerde patiënten zullen worden vastgelegd in gestructureerde casusrapportformulieren. Kandidaten die aan de inclusiecriteria voldoen, worden in het onderzoek opgenomen. De basislijn-MAP wordt geregistreerd. De noradrenaline-infusie zal geleidelijk worden afgebouwd met 0,1 mcg/kg/min en in de tussentijd zal een tweede vasopressor worden geïntroduceerd om de basislijn-MAP te handhaven die aan het begin van het onderzoek is geregistreerd. Na 15 minuten stabilisatie van de dosis van de tweede vasopressor worden twee aflezingen van de dosis van de tweede vasopressor met een tussenpoos van 5 minuten uitgevoerd en het gemiddelde ervan wordt genomen als NEE van die specifieke vasopressor.