Доза, эквивалентная норэпинефрину вазопрессина, фенилэфрина и адреналина при септическом шоке

Сепсис – это опасное для жизни состояние органной дисфункции, вызванное нарушением регуляции реакции организма на инфекцию. Это наиболее распространенная форма циркуляторного шока, встречающаяся у пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии. В физиологическом состоянии кровяное давление поддерживается за счет взаимодействия трех основных механизмов, а именно симпатической нервной системы, вазопрессиновой системы и ренин-альдостероновой системы. Однако при состояниях сосудорасширяющего шока эти гомеостатические механизмы нарушаются. Начальное лечение включает в себя инфузионную реанимацию, но если только с помощью нее не удается устранить гипотонию, то вазопрессоры становятся основой лечения шока для поддержания адекватного среднего артериального давления (САД).

Норадреналин рекомендуется в качестве вазопрессора первой линии для лечения септического шока с 2004 года, а последние рекомендации рекомендуют добавлять вазопрессин вместе с норадреналином, когда целевое САД не достигается. Однако в клинической практике для лечения септического шока используются и другие вазопрессоры. Различные вазопрессоры имеют разные механизмы действия и фармакологическое влияние на гемодинамику. Поэтому возникла необходимость разработки формулы, которая бы стандартизированным образом отражала эффективность каждого вазопрессора. Таким образом, появилась концепция эквивалента норэпинефрина (NEE). Это шкала для количественной оценки воздействия различных вазопрессоров путем преобразования их дозы в эквивалент норадреналина. Это позволяет объединить дозы других вазопрессоров в единую шкалу и количественно оценить тяжесть шока при применении норадреналина совместно с другими вазопрессорами.

Аннан и др. провели исследование в 2007 году на 330 пациентах с септическим шоком с основной целью сравнить эффективность и безопасность норадреналина в сочетании с добутамином с эффективностью и безопасностью только адреналина при септическом шоке. Из своего исследования они пришли к выводу, что дозы вазопрессоров, необходимые для достижения целевого показателя MAP, были одинаковыми для адреналина и норадреналина. Аналогичным образом, Myburgh и соавт. изучали 280 пациентов с циркуляторным шоком в 2008 году, чтобы определить, существует ли какая-либо разница между адреналином и норэпинефрином в достижении цели MAP у пациентов отделения интенсивной терапии, и обнаружили, что максимальная ежедневная инфузия адреналина и норадреналина не есть разница для достижения целевой MAP. Де Беккер и др. провели исследование в 2003 году на 20 пациентах с септическим шоком с основной целью оценить влияние различных доз дофамина, норэпинефрина и адреналина на висцеральное кровообращение у пациентов с септическим шоком. Они обнаружили, что конечная скорость инфузии адреналина составляла 0,62 мкг/кг/мин, что было сопоставимо со скоростью инфузии норадреналина 0,45 мкг/кг/мин для достижения целевого САД, что предполагает коэффициент конверсии 1,4:1. Хуссейн и др. в своем исследовании на 42 пациентах с септическим шоком в 2014 году с целью определения эффективности фенилэфрина по сравнению с норэпинефрином у пациентов с септическим шоком в отделениях интенсивной терапии обнаружили, что фенилэфрин был в 1,1 раза эквивалентен норэпинефрину. Гордон и др. изучали 409 пациентов с септическим шоком в 2016 году, чтобы сравнить влияние раннего вазопрессина и норадреналина на почечную недостаточность. В результате своего исследования они пришли к выводу, что 0,04 ЕД/мин вазопрессина эквивалентны 0,1 мкг/кг/мин норадреналина.

Горадиа и др. предложили в 2021 году в своей обзорной статье формулу, эквивалентную норэпинефрину: доза норэпинефрина (мкг/кг/мин) + доза адреналина (мкг/кг/мин) + 2,5 х вазопрессина (Ед/мин) + 0,1 х доза фенилэфрина (мкг). /кг/мин). Котани и др. предложили другую формулу эквивалента норэпинефрина в 2023 году следующим образом: доза норэпинефрина (мкг/кг/мин) + доза адреналина (мкг/кг/мин) + 0,06 × доза фенилэфрина (мкг/кг/мин) + 2,5 × доза вазопрессина ( Ед/мин).

Однако, поскольку эти расчеты NEE основаны на предположениях и не стандартизированы, существует несколько различных формул для их расчета. Различные исследования были проведены в разных частях мира с разными основными целями, авторы предложили разные формулы NEE используемого вазопрессора в качестве вывода из своих исследований.

В настоящее время в существующей литературе нет исследований, в которых бы проводилось проспективное исследование, направленное в первую очередь на определение норэпинефриновой эквивалентности других вазопрессоров, а именно вазопрессина, фенилэфрина и адреналина, у пациентов с септическим шоком. Следовательно, мы стремились изучить дозу NEE обычно используемых вазопрессоров в отделениях интенсивной терапии у пациентов с септическим шоком.

В течение периода исследования все взрослые пациенты отделения интенсивной терапии с септическим шоком будут рассматриваться для включения. Как только пациент соответствует критериям включения/исключения, в начале исследования будет получено информированное письменное согласие. На весоизмерительных койках фиксируется вес пациента и соответственно изготавливаются лекарственные препараты. Датчик будет обнулен по атмосферному давлению, и будет записано базовое давление. Второй вазопрессор будет подключен к центральному венозному катетеру (ЦВК) согласно стандартной подготовке. Затем дозу инфузионного норэпинефрина деэскалируют в течение 5-10 минут на 0,1 мкг/кг/мин. Одновременно доза второго вазопрессора будет титроваться до достижения исходного уровня САД (±1 мм рт. ст.). Два показания дозы второго вазопрессора будут записаны с интервалом не менее 5 минут и будет рассчитано их среднее значение. Оценка применения более чем одного вазопрессора будет зависеть от клинического состояния пациента по решению лечащей команды. Однако если на дозу NEE оцениваются более одного вазопрессора, то следующий препарат будет оцениваться после перерыва не менее одного часа. Один и тот же пациент может быть включен в исследование более одного раза, если он получает норадреналин в трех различных диапазонах доз, а именно 0,1–0,5 мкг/кг/мин, 0,5–1 мкг/кг/мин и >1 мкг/кг/мин.

Демографические и клинические характеристики включенных пациентов будут записаны в структурированных формах историй болезни. Кандидаты, соответствующие критериям включения, будут включены в исследование. Базовый уровень MAP будет записан. Инфузия норэпинефрина будет постепенно снижаться на 0,1 мкг/кг/мин, а тем временем будет введен второй вазопрессор для поддержания исходного уровня САД, зафиксированного в начале исследования. После 15 минут стабилизации дозы второго вазопрессора будут сняты два показания дозы второго вазопрессора с интервалом в 5 минут и их среднее значение будет принято как NEE этого конкретного вазопрессора.