Dose équivalente à la norépinéphrine de vasopressine, de phényléphrine et d'épinéphrine en cas de choc septique

La septicémie est un état de dysfonctionnement d'un organe potentiellement mortel, provoqué par une réponse dérégulée de l'hôte à l'infection. Il s’agit de la forme de choc circulatoire la plus courante rencontrée chez les patients admis en unité de soins intensifs. Dans l'état physiologique, la pression artérielle est maintenue par l'interaction de trois mécanismes majeurs, à savoir le système nerveux sympathique, le système vasopressine et le système rénine aldostérone. Or dans les états de choc vasodilatateur, ces mécanismes homéostatiques sont perturbés. La prise en charge initiale implique une réanimation liquidienne, mais si l'hypotension n'est pas résolue uniquement par celle-ci, les vasopresseurs deviennent alors le pilier de la prise en charge du choc pour maintenir une pression artérielle moyenne (MAP) adéquate.

La noradrénaline est recommandée comme vasopresseur de première intention pour la prise en charge du choc septique depuis 2004 et les dernières lignes directrices recommandent l'ajout de vasopressine à la noradrénaline lorsque la MAP cible n'est pas atteinte. Cependant, en pratique clinique, divers autres vasopresseurs sont utilisés dans la prise en charge du choc septique. Différents vasopresseurs ont différents modes d'action et effets pharmacologiques sur l'hémodynamique. Par conséquent, il est apparu nécessaire de développer une formule qui refléterait la puissance de chaque vasopresseur de manière standardisée. Ainsi, le concept d’équivalence en noradrénaline (NEE) est né. Il s'agit d'une échelle permettant de quantifier l'exposition à divers vasopresseurs, en convertissant leur dose en équivalent de noradrénaline. Cela nous permet de combiner la dose d'autres vasopresseurs sur une seule échelle et d'évaluer quantitativement la gravité du choc lorsque la noradrénaline est utilisée avec d'autres vasopresseurs.

Annane et al ont mené une étude en 2007 auprès de 330 patients en choc septique avec pour objectif principal de comparer l'efficacité et l'innocuité de la noradrénaline plus dobutamine avec celles de l'épinéphrine seule en cas de choc septique. Ils ont déduit de leur étude que les doses de vasopresseurs nécessaires pour atteindre l’objectif MAP étaient les mêmes pour l’épinéphrine et la noradrénaline. De même, Myburgh et al ont étudié chez 280 patients en choc circulatoire en 2008 pour déterminer s'il y avait une différence entre l'épinéphrine et la noradrénaline dans l'atteinte de l'objectif MAP chez les patients en soins intensifs et ont constaté que la perfusion quotidienne maximale d'épinéphrine et de noradrénaline n'avait pas d'effet. avoir une différence pour atteindre un MAP cible. De Becker et al ont mené une étude en 2003 sur 20 patients en choc septique avec pour objectif principal d'évaluer les effets de différentes doses de dopamine, de noradrénaline et d'épinéphrine sur la circulation splanchnique chez les patients en choc septique. Ils ont constaté que le débit de perfusion final d'épinéphrine était de 0,62 mcg/kg/min, ce qui était comparable au débit de 0,45 mcg/kg/min de perfusion de noradrénaline pour atteindre la MAP cible, ce qui suggère un taux de conversion de 1,4 : 1. Hussain et al ont découvert dans leur étude portant sur 42 patients en choc septique en 2014 pour déterminer l'efficacité de la phényléphrine par rapport à la noradrénaline chez les patients en choc septique en soins intensifs, que la phényléphrine était 1,1 fois équipotente à la noradrénaline. Gordon et al ont étudié 409 patients en choc septique en 2016 pour comparer l'effet de la vasopressine précoce par rapport à la noradrénaline sur l'insuffisance rénale. Ils ont conclu de leur étude que 0,04 U/min de vasopressine équivaut à 0,1 mcg/kg/min de noradrénaline.

Goradia et al ont proposé une formule équivalente à la noradrénaline en 2021 dans leur article de synthèse comme dose de noradrénaline (mcg/kg/min) + dose d'épinéphrine (mcg/kg/min) + 2,5 x vasopressine (U/min) + 0,1 × dose de phényléphrine (mcg /kg/min). Kotani et al. ont proposé une formule d'équivalent de noradrénaline différente en 2023 comme suit : dose de noradrénaline (µg/kg/min) + dose d'épinéphrine (µg/kg/min) + 0,06 × dose de phényléphrine (µg/kg/min) + 2,5 × dose de vasopressine ( U/min).

Cependant, étant donné que ces calculs du NEE sont basés sur des hypothèses et non standardisés, il existe plusieurs formules différentes pour le calculer. Différentes études ont été menées dans différentes parties du monde avec différents objectifs principaux. Les auteurs ont proposé différentes formules NEE du vasopresseur utilisé comme déduction de leurs études.

À l'heure actuelle, il n'existe aucune étude disponible dans la littérature existante dans laquelle une étude prospective est réalisée pour déterminer principalement l'équivalence en noradrénaline d'autres vasopresseurs, à savoir la vasopressine, la phényléphrine et l'épinéphrine, chez les patients en choc septique. Par conséquent, nous avons cherché à étudier la dose NEE des vasopresseurs couramment utilisés en réanimation chez les patients en choc septique.

Pendant la période d'étude, tous les patients adultes en soins intensifs présentant un choc septique seront pris en compte pour l'inclusion. Une fois que le patient répond aux critères d'inclusion/exclusion, un consentement écrit éclairé sera obtenu au début de l'étude. Le poids du patient sera noté sur les lits de pesée et les préparations médicamenteuses seront effectuées en conséquence. Le transducteur sera remis à zéro à la pression atmosphérique et la MAP de base sera enregistrée. Un deuxième vasopresseur sera connecté au cathéter veineux central (CVC) selon la préparation standard. Ensuite, la dose de perfusion de noradrénaline sera diminuée sur 5 à 10 minutes de 0,1 mcg/kg/min. Simultanément, la dose du deuxième vasopresseur sera titrée pour atteindre la MAP de base (± 1 mmHg). Deux lectures de la dose du deuxième vasopresseur seront enregistrées à au moins 5 minutes d'intervalle et leur moyenne sera calculée. L'évaluation avec plus d'un vasopresseur dépendra de l'état clinique du patient tel que décidé par l'équipe traitante. Cependant, si plusieurs vasopresseurs sont évalués pour la dose de NEE, le médicament suivant sera évalué après au moins une heure d'intervalle. Le même patient peut être inclus dans l'étude plus d'une fois s'il reçoit de la noradrénaline dans trois plages de doses différentes, à savoir 0,1-0,5 mcg/kg/min, 0,5-1 mcg/kg/min et >1 mcg/kg/min.

Les caractéristiques démographiques et cliniques des patients inclus seront enregistrées dans des formulaires de rapport de cas structurés. Les candidats répondant aux critères d'inclusion seront inclus dans l'étude. La MAP de base sera enregistrée. La perfusion de noradrénaline sera progressivement réduite de 0,1 mcg/kg/min et entre-temps, un deuxième vasopresseur sera introduit pour maintenir la MAP de base enregistrée au début de l'étude. Après 15 minutes de stabilisation de la dose du deuxième vasopresseur, deux lectures de la dose du deuxième vasopresseur seront prises à 5 minutes d'intervalle et leur moyenne sera considérée comme un NEE de ce vasopresseur particulier.