Noradrenalin ekvivalent dose av vasopressin, fenylefrin og adrenalin i septisk sjokk

Sepsis er en livstruende tilstand av organdysfunksjon forårsaket av dysregulert respons fra verten på infeksjon. Det er den vanligste formen for sirkulasjonssjokk hos pasienter innlagt på intensivavdeling. I fysiologisk tilstand opprettholdes blodtrykket av samspillet mellom tre hovedmekanismer, nemlig sympatisk nervesystem, vasopressinsystem og reninaldosteronsystem. Imidlertid forstyrres disse homeostatiske mekanismene i tilstander med vasodilatorisk sjokk. Den første behandlingen involverer gjenoppliving av væske, men hvis hypotensjon ikke løses utelukkende av det, blir vasopressorer bærebjelken i behandlingen av sjokk for å opprettholde tilstrekkelig gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP).

Noradrenalin har blitt anbefalt som den første vasopressoren for behandling av septisk sjokk siden 2004, og den siste retningslinjen anbefaler tilsetning av vasopressin sammen med noradrenalin når målet MAP ikke er oppnådd. Imidlertid brukes forskjellige andre vasopressorer i klinisk praksis i behandlingen av septisk sjokk. Ulike vasopressorer har forskjellige virkemåter og farmakologiske effekter på hemodynamikk. Derfor utviklet det seg behovet for utvikling av en formel som ville reflektere styrken til hver vasopressor på en standardisert måte. Dermed kom begrepet noradrenalin-ekvivalens (NEE) til eksistens. Det er en skala for å kvantifisere eksponeringen for ulike vasopressorer, ved å konvertere dosen til noradrenalin. Den lar oss kombinere dosen av andre vasopressorer i en enkelt skala og kvantitativt vurdere alvorlighetsgraden av sjokk når noradrenalin brukes sammen med andre vasopressorer.

Annane et al utførte en studie i 2007 på 330 pasienter med septisk sjokk med det primære målet å sammenligne effekten og sikkerheten til noradrenalin pluss dobutamin med de til adrenalin alene ved septisk sjokk. De konkluderte fra studien at dosene av vasopressorer som trengs for å oppnå MAP-målet var de samme for epinefrin og noradrenalin. Tilsvarende studerte Myburgh et al hos 280 pasienter med sirkulasjonssjokk i 2008 for å finne ut om det var noen forskjell mellom adrenalin og noradrenalin når det gjelder å oppnå MAP-målet hos ICU-pasientene og fant at den maksimale daglige infusjonen av adrenalin og noradrenalin ikke gjorde det. ha forskjell for å oppnå et mål MAP. De Becker et al utførte en studie i 2003 på 20 pasienter med septisk sjokk med det primære målet å vurdere effekten av ulike doser dopamin, noradrenalin og adrenalin på den splanchniske sirkulasjonen hos pasienter med septisk sjokk. De fant at den endelige infusjonshastigheten for epinefrin var 0,62 mcg/kg/min, som var sammenlignbar med 0,45 mcg/kg/min for noradrenalin-infusjon for å oppnå målet MAP, noe som tyder på et konverteringsforhold på 1,4:1. Hussain et al fant i sin studie på 42 pasienter med septisk sjokk i 2014 for å bestemme effekten av fenylefrin sammenlignet med noradrenalin hos pasienter med septisk sjokk på intensivavdelingen, at fenylefrin var 1,1 ganger ekvipotent med noradrenalin. Gordon et al studerte på 409 pasienter med septisk sjokk i 2016 for å sammenligne effekten av tidlig vasopressin versus noradrenalin på nyresvikt. De konkluderte fra studien at 0,04 U/min vasopressin tilsvarer 0,1 mcg/kg/min noradrenalin.

Goradia et al foreslo en noradrenalin-ekvivalent formel i 2021 i sin oversiktsartikkel som noradrenalindose (mcg/kg/min) + epinefrindose (mcg/kg/min) + 2,5 x vasopressin (U/min) + 0,1 × fenylefrindose (mcg) /kg/min). Kotani et al foreslo en annen noradrenalin-ekvivalent formel i 2023 som følger Noradrenalindose (µg/kg/min) + epinefrindose (µg/kg/min) + 0,06 × fenylefrindose (µg/kg/min) + 2,5 × vasopressindose ( U/min).

Men siden disse beregningene av NEE er basert på forutsetninger og ikke standardiserte, er det flere forskjellige formler for beregning av det samme. Ulike studier ble utført i forskjellige deler av verden med forskjellige primære mål, forfatterne foreslo forskjellige NEE-formler for den brukte vasopressoren som en slutning fra studiene deres.

For tiden er det ingen tilgjengelige studier i den eksisterende litteraturen hvor en prospektiv studie er gjort for primært å bestemme noradrenalin-ekvivalensen til andre vasopressorer, nemlig vasopressin, fenylefrin og epinefrin, hos pasienter med septisk sjokk. Derfor hadde vi som mål å studere NEE-dosen av de vanligste vasopressorene på intensivavdelingen hos pasienter med septisk sjokk.

I løpet av studieperioden vil alle voksne ICU-pasienter som har septisk sjokk bli vurdert for inkludering. Når pasienten oppfyller inklusjons-/eksklusjonskriteriene, vil informert skriftlig samtykke innhentes ved begynnelsen av studien. Vekten til pasienten vil bli notert fra vektmålesengene og medikamentpreparatene gjøres deretter. Svingeren vil nullstilles til atmosfærisk trykk og baseline MAP vil bli registrert. En andre vasopressor kobles til det sentrale venekateteret (CVC) i henhold til standardpreparatet. Deretter vil infusjonsdosen av noradrenalin deeskaleres over 5-10 minutter med 0,1 mcg/kg/min. Samtidig vil dosen av den andre vasopressoren titreres for å oppnå baseline MAP (±1 mmHg). To avlesninger av dosen av den andre vasopressoren vil bli registrert med minst 5 minutters mellomrom, og gjennomsnittet vil bli beregnet. Evaluering med mer enn én vasopressor vil avhenge av den kliniske tilstanden til pasienten som bestemt av det behandlende teamet. Imidlertid, hvis mer enn én vasopressor vurderes for NEE-dose, vil neste legemiddel bli vurdert etter minst én times mellomrom. Den samme pasienten kan inkluderes i studien mer enn én gang hvis de får noradrenalin i tre forskjellige doseområder, nemlig 0,1-0,5 mcg/kg/min, 0,5-1 mcg/kg/min og >1 mcg/kg/min.

Demografiske og kliniske karakteristika for inkluderte pasienter vil bli registrert i strukturerte kasusrapportskjemaer. Kandidater som kvalifiserer for inklusjonskriteriene vil bli inkludert i studien. Grunnlinjekartet vil bli registrert. Noradrenalin-infusjonen vil trappes ned gradvis med 0,1 mcg/kg/min, og i mellomtiden vil en andre vasopressor bli introdusert for å opprettholde baseline MAP registrert ved begynnelsen av studien. Etter 15 minutters stabilisering av dosen av den andre vasopressoren, vil to avlesninger av dosen av den andre vasopressoren bli tatt med 5 minutters mellomrom, og gjennomsnittet vil bli tatt som en NEE for den spesielle vasopressoren.