Norepinefrin ekvivalentní dávka vazopresinu, fenylefrinu a epinefrinu při septickém šoku

Sepse je život ohrožující stav orgánové dysfunkce způsobený dysregulovanou reakcí hostitele na infekci. Jde o nejčastější formu oběhového šoku, se kterou se setkáváme u pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče. Ve fyziologickém stavu je krevní tlak udržován souhrou tří hlavních mechanismů, a to sympatického nervového systému, vazopresinového systému a renin-aldosteronového systému. Ve stavech vazodilatačního šoku jsou však tyto homeostatické mechanismy narušeny. Počáteční léčba zahrnuje tekutinovou resuscitaci, ale pokud se hypotenze nevyřeší pouze díky ní, stanou se vazopresory základem léčby šoku k udržení adekvátního středního arteriálního tlaku (MAP).

Noradrenalin je doporučován jako vazopresor první volby pro léčbu septického šoku od roku 2004 a nejnovější doporučení doporučuje přidání vasopresinu spolu s norepinefrinem, když není dosaženo cílového MAP. V klinické praxi se však při léčbě septického šoku používají různé další vazopresory. Různé vazopresory mají různé způsoby účinku a farmakologické účinky na hemodynamiku. Proto se vyvinula potřeba vyvinout vzorec, který by standardizovaným způsobem odrážel sílu každého vazopresoru. Tak vznikl koncept norepinefrinové ekvivalence (NEE). Je to stupnice pro kvantifikaci expozice různým vazopresorům převedením jejich dávky na ekvivalent norepinefrinu. Umožňuje nám kombinovat dávku jiných vazopresorů v jedné škále a kvantitativně posoudit závažnost šoku, když je norepinefrin užíván spolu s jinými vazopresory.

Annane et al provedli v roce 2007 studii u 330 pacientů se septickým šokem s primárním cílem porovnat účinnost a bezpečnost norepinefrinu plus dobutaminu s účinností a bezpečností samotného adrenalinu v septickém šoku. Ze své studie vyvodili, že dávky vazopresorů potřebné k dosažení cíle MAP byly stejné pro adrenalin a noradrenalin. Podobně Myburgh et al studovali u 280 pacientů s oběhovým šokem v roce 2008, aby zjistili, zda existuje nějaký rozdíl mezi adrenalinem a norepinefrinem v dosažení cíle MAP u pacientů na JIP, a zjistili, že maximální denní infuze adrenalinu a norepinefrinu mít rozdíl k dosažení cílové MAP. De Becker et al provedli v roce 2003 studii na 20 pacientech se septickým šokem s primárním cílem posoudit účinky různých dávek dopaminu, norepinefrinu a adrenalinu na splanchnickou cirkulaci u pacientů se septickým šokem. Zjistili, že konečná rychlost infuze epinefrinu byla 0,62 mcg/kg/min, což bylo srovnatelné s rychlostí infuze norepinefrinu 0,45 mcg/kg/min k dosažení cílového MAP, což naznačuje převodní poměr 1,4:1. Hussain et al ve své studii na 42 pacientech se septickým šokem v roce 2014 ke stanovení účinnosti fenylefrinu ve srovnání s norepinefrinem u pacientů se septickým šokem na JIP zjistili, že fenylefrin byl 1,1krát ekvipotentní k norepinefrinu. Gordon et al studovali v roce 2016 na 409 pacientech se septickým šokem, aby porovnali vliv časného podávání vazopresinu oproti norepinefrinu na selhání ledvin. Ze své studie došli k závěru, že 0,04 U/min vazopresinu odpovídá 0,1 mcg/kg/min norepinefrinu.

Goradia et al navrhli vzorec ekvivalentu norepinefrinu v roce 2021 ve svém přehledovém článku jako dávku norepinefrinu (mcg/kg/min) + dávku epinefrinu (mcg/kg/min) + 2,5 x vazopresin (U/min) + 0,1 x dávku fenylefrinu (mcg /kg/min). Kotani et al navrhli v roce 2023 jiný vzorec ekvivalentu norepinefrinu takto dávka norepinefrinu (µg/kg/min) + dávka adrenalinu (µg/kg/min) + 0,06 × dávka fenylefrinu (µg/kg/min) + 2,5 x dávka vasopresinu ( U/min).

Protože však tyto výpočty NEE jsou založeny na předpokladech a nejsou standardizované, existuje několik různých vzorců pro jejich výpočet. V různých částech světa byly provedeny různé studie s různými primárními cíli, autoři navrhli různé NEE vzorce použitého vazopresoru jako závěr ze svých studií.

V současné době nejsou v existující literatuře dostupné žádné studie, kde by byla provedena prospektivní studie, která by primárně stanovila ekvivalenci norepinefrinu s jinými vazopresory, jmenovitě vasopresinem, fenylefrinem a adrenalinem, u pacientů se septickým šokem. Proto jsme se zaměřili na studium dávky NEE běžně používaných vazopresorů na JIP u pacientů se septickým šokem.

Během období studie bude zvažováno zařazení všech dospělých pacientů na JIP se septickým šokem. Jakmile pacient splní kritéria pro zařazení/vyloučení, bude na začátku studie získán informovaný písemný souhlas. Z váhových lůžek se zaznamená váha pacienta a podle toho se připraví léky. Převodník se vynuluje na atmosférický tlak a zaznamená se základní MAP. Druhý vazopresor bude připojen k centrálnímu žilnímu katétru (CVC) podle standardní přípravy. Poté se dávka infuze norepinefrinu během 5-10 minut sníží o 0,1 mcg/kg/min. Současně bude titrována dávka druhého vazopresoru tak, aby bylo dosaženo základní linie MAP (±1 mmHg). Dva odečty dávky druhého vazopresoru se zaznamenají s odstupem nejméně 5 minut a vypočte se jejich průměr. Hodnocení s více než jedním vazopresorem bude záviset na klinickém stavu pacienta, jak rozhodne ošetřující tým. Pokud je však dávka NEE hodnocena u více než jednoho vazopresoru, další lék bude hodnocen po nejméně jedné hodině. Stejný pacient může být zařazen do studie více než jednou, pokud dostává norepinefrin ve třech různých rozmezích dávek, tj. 0,1-0,5 mcg/kg/min, 0,5-1 mcg/kg/min a >1 mcg/kg/min.

Demografické a klinické charakteristiky zařazených pacientů budou zaznamenány do strukturovaných formulářů kazuistiky. Do studie budou zařazeni kandidáti, kteří splňují kritéria pro zařazení. Bude zaznamenána základní mapa. Infuze norepinefrinu bude postupně snižována o 0,1 mcg/kg/min a mezitím bude zaveden druhý vazopresor, aby se udržela základní čára MAP zaznamenaná na začátku studie. Po 15 minutách stabilizace dávky druhého vazopresoru se odečítají dva odečty dávky druhého vazopresoru s odstupem 5 minut a jejich průměr se vezme jako NEE tohoto konkrétního vazopresoru.