Noradrenalin ekvivalent dos av vasopressin, fenylefrin och epinefrin vid septisk chock

Sepsis är ett livshotande tillstånd av organdysfunktion som orsakas av dysreglerat svar från värden på infektion. Det är den vanligaste formen av cirkulatorisk chock hos patienter som är inlagda på intensivvårdsavdelning. I fysiologiskt tillstånd upprätthålls blodtrycket genom samspelet mellan tre huvudmekanismer, nämligen sympatiska nervsystemet, vasopressinsystemet och reninaldosteronsystemet. Men i tillstånden av vasodilaterande chock, störs dessa homeostatiska mekanismer. Den initiala behandlingen involverar återupplivning av vätska, men om hypotoni inte löses enbart av det, blir vasopressorer grundpelaren i behandlingen av chock för att upprätthålla adekvat medelartärtryck (MAP).

Noradrenalin har rekommenderats som den första vasopressorn för hantering av septisk chock sedan 2004 och den senaste riktlinjen rekommenderar tillsats av vasopressin tillsammans med noradrenalin när målet MAP inte uppnås. I klinisk praxis används emellertid olika andra vasopressorer vid behandling av septisk chock. Olika vasopressorer har olika verkningssätt och farmakologiska effekter på hemodynamiken. Därför utvecklades behovet av att utveckla en formel som skulle återspegla styrkan hos varje vasopressor på ett standardiserat sätt. Således kom begreppet noradrenalinekvivalens (NEE) till existens. Det är en skala för att kvantifiera exponeringen för olika vasopressorer, genom att omvandla deras dos till en motsvarighet till noradrenalin. Det tillåter oss att kombinera dosen av andra vasopressorer i en enda skala och kvantitativt bedöma svårighetsgraden av chock när noradrenalin används tillsammans med andra vasopressorer.

Annane et al genomförde en studie 2007 på 330 patienter med septisk chock med det primära syftet att jämföra effektiviteten och säkerheten för noradrenalin plus dobutamin med de för enbart epinefrin vid septisk chock. De drog slutsatsen från sin studie att doserna av vasopressorer som behövdes för att uppnå MAP-målet var samma för epinefrin och noradrenalin. På liknande sätt studerade Myburgh et al 280 patienter med cirkulatorisk chock år 2008 för att avgöra om det fanns någon skillnad mellan adrenalin och noradrenalin när det gäller att uppnå MAP-målet hos intensivvårdspatienter och fann att den maximala dagliga infusionen av adrenalin och noradrenalin inte gjorde det. har skillnad för att uppnå en målkarta. De Becker et al genomförde en studie 2003 på 20 patienter med septisk chock med det primära målet att bedöma effekterna av olika doser av dopamin, noradrenalin och adrenalin på den splanchniska cirkulationen hos patienter med septisk chock. De fann att den slutliga infusionshastigheten för epinefrin var 0,62 mcg/kg/min, vilket var jämförbart med 0,45 mcg/kg/min för noradrenalininfusion för att uppnå målet MAP, vilket tyder på ett omvandlingsförhållande på 1,4:1. Hussain et al fann i sin studie på 42 patienter med septisk chock 2014 för att fastställa effekten av fenylefrin jämfört med noradrenalin hos patienter med septisk chock på intensivvårdsavdelningen, att fenylefrin var 1,1 gånger ekvipotent med noradrenalin. Gordon et al studerade 409 patienter med septisk chock 2016 för att jämföra effekten av tidigt vasopressin kontra noradrenalin på njursvikt. De drog slutsatsen från sin studie att 0,04 U/min vasopressin motsvarar 0,1 mcg/kg/min noradrenalin.

Goradia et al föreslog en noradrenalin-ekvivalent formel 2021 i sin översiktsartikel som noradrenalindos (mcg/kg/min) + epinefrindos (mcg/kg/min) + 2,5 x vasopressin (U/min) + 0,1 × fenylefrindos (mcg) /kg/min). Kotani et al föreslog en annan noradrenalin-ekvivalent formel 2023 enligt följande Noradrenalindos (µg/kg/min) + epinefrindos (µg/kg/min) + 0,06 × fenylefrindos (µg/kg/min) + 2,5 × vasopressindos ( U/min).

Men eftersom dessa beräkningar av NEE är baserade på antaganden och inte standardiserade, finns det flera olika formler för beräkning av densamma. Olika studier utfördes i olika delar av världen med olika primära mål, författarna föreslog olika NEE-formler för den använda vasopressorn som en slutsats från sina studier.

För närvarande finns det inga studier tillgängliga i den befintliga litteraturen där en prospektiv studie görs för att primärt fastställa noradrenalin-ekvivalensen för andra vasopressorer, nämligen vasopressin, fenylefrin och adrenalin, hos patienter med septisk chock. Därför syftade vi till att studera NEE-dosen av de vanligaste vasopressorerna på intensiven hos patienter med septisk chock.

Under studieperioden kommer alla vuxna intensivvårdspatienter som har septisk chock att övervägas för inkludering. När patienten uppfyller kriterierna för inkludering/uteslutning, kommer ett informerat skriftligt medgivande att erhållas i början av studien. Patientens vikt kommer att noteras från viktmätningssängarna och läkemedelsförberedelserna görs därefter. Givaren nollställs till atmosfärstrycket och baslinje-MAP kommer att registreras. En andra vasopressor kommer att anslutas till den centrala venkatetern (CVC) enligt standardberedningen. Därefter deeskaleras infusionsdosen av noradrenalin under 5-10 minuter med 0,1 mcg/kg/min. Samtidigt kommer dosen av den andra vasopressorn att titreras för att uppnå baslinje-MAP (±1 mmHg). Två avläsningar av dosen av den andra vasopressorn kommer att registreras med minst 5 minuters mellanrum och deras medelvärde kommer att beräknas. Utvärdering med mer än en vasopressor kommer att bero på patientens kliniska tillstånd enligt beslut av det behandlande teamet. Men om mer än en vasopressor utvärderas för NEE-dos, kommer nästa läkemedel att bedömas efter minst en timmes mellanrum. Samma patient kan inkluderas i studien mer än en gång om de får noradrenalin i tre olika dosintervall, nämligen 0,1-0,5 mcg/kg/min, 0,5-1 mcg/kg/min och >1 mcg/kg/min.

Demografiska och kliniska egenskaper hos inkluderade patienter kommer att registreras i strukturerade fallrapportformulär. Kandidater som kvalificerar sig för inklusionskriterierna kommer att inkluderas i studien. Baslinjekartan kommer att registreras. Noradrenalininfusionen kommer att avta gradvis med 0,1 mikrogram/kg/min och under tiden kommer en andra vasopressor att införas för att bibehålla baslinjens MAP som registrerades i början av studien. Efter 15 minuters stabilisering av dosen av den andra vasopressorn kommer två avläsningar av dosen av den andra vasopressorn att göras med 5 minuters mellanrum och deras medelvärde kommer att tas som ett NEE för just den vasopressorn.