妊娠中の貧血のコントロール: スプリンクルと IFA 錠剤の違い

妊娠中の鉄欠乏と貧血は、世界保健機関 (WHO) によって優先課題として認識されています。 発展途上国に推奨されている現在の介入である鉄剤と葉酸の錠剤は、効果が低いことが示されています。 したがって、代替アプローチが必要となります。 妊娠中に高率に発生する鉄欠乏症と貧血を減らすために、Sprinkles® の形で鉄と葉酸を含む新しい微量栄養素介入をテストすることが提案されています。 提案された研究は、バングラデシュ最大の非政府組織（NGO）であるBRAC（以前はバングラデシュ農村発展委員会として知られていた）が運営する40の地域ベースの産前ケアセンター（ANCC）で実施されるクラスターランダム化試験である。

2 つの介入が計画されています: (i) 鉄葉酸 (IFA) 錠剤。 (ii) Sprinkles®。 貧血の有病率が 40% を超える国に対して WHO が設定したガイドラインによると (例: バングラデシュ）では、鉄元素 60 mg（Sprinkles® または IFA 錠剤として）が、最初の ANCC 訪問時から妊娠期間中、産後 3 か月まで毎日使用されるよう妊婦に提供されます。 さらに、以前の WHO ガイドラインに従って、各錠剤または Sprinkles® 小袋には 400μg の葉酸も含まれています。 IFA タブレットグループの女性の場合、IFA タブレットを毎日 1 錠服用します。 Sprinkles® グループの女性の場合は、毎日 1 袋を摂取する前に、小袋の中身全体を半固形食品の上に振りかけてお召し上がりください。 Sprinkles® には、カプセル化されたフマル酸第一鉄として 60 mg の鉄元素と 400 μg の葉酸が含まれます。 研究中、参加者は構造化された事前テスト済みのアンケートを使用して、血液学的状態のほか、アドヒアランスや副作用について監視されます。

女性はバングラデシュのカリゴンジ地方地区のＡＮＣＣから採用される。 カリゴンジは、社会経済的地位、言語、文化の点で比較的均質な人口を持ち、重要なことに、ダッカから 50 km 未満の洪水のない地域に位置しています。 2004 年 12 月の時点で、カリゴンジ地区には 100 のコミュニティベースの ANCC があり、それぞれが訓練を受けた BRAC 医療従事者によって運営され、先住民の女性地域医療従事者 (CHW) の支援を受けていました。 各 ANCC は、約 300 世帯の村または人口にサービスを提供しています。 ANCC は、村に住むすべての妊婦に連絡を取るために毎月 1 日、村に設置されます。したがって、女性は自分の村の ANCC に定期的に出席しています。

この研究の対象基準は、在胎週数14～20週、年齢15～45歳の妊婦である。 ロジスティック上の理由から、すべての女性を同じ時点で開始することはできません。 この概念後の年齢の違いは統計的に説明されます。 最終月経期間の想起 (LMP) は、在胎週数をおおよその週数で表します。在胎齢は LMP の初日から推定されます。 したがって、在胎週数が 20 週を超える女性は除外されます。 各女性が自分の LMP をより正確に思い出すのを支援するために、地域のイベントのカレンダーが作成されます。 研究開始時にHb値が70g/L未満（WHOによると重度の貧血）の女性は除外され、適切な調査と治療のために最寄りの政府またはBRAC保健センターの医務官に紹介される。 研究開始前にすでに鉄分補給を受けている女性は含まれない。 ANCC の訓練を受けた医療従事者は、コントロールされていない高血圧の可能性のある各被験者を評価します。 肝臓、心臓、腎臓の病気、がん、または重度の感染症の既往歴がある人は除外されます。 除外につながるすべての病気を定義することはできませんが、通常、妊娠中に通常受ける以上の重要な医療を必要とする女性は除外されます。 すべての女性は参加に自由に同意する必要があります。

主な結果はヘモグロビン (Hb) 濃度です。 訓練を受けた看護師が、妊娠 24 週、28 週、および 32 週に標準的な手法を使用して指を刺して血液を採取します。 妊娠段階ごとの平均 Hb 濃度の U 字型曲線が報告されているため、特定の在胎週数で反復測定が計画されています。 Hb は、ポータブル HEMOCUE B ヘモグロビン光度計 (HemoCue®、Angelholm、スウェーデン) を使用して、一滴の血液から測定されます。 訓練を受けた現場作業員は、構造化されたアンケートを使用して、2 ～ 7 回の訪問中に副作用に関する情報を収集します。 構造化された質問票は、吐き気と嘔吐に関する情報についての PUQE と、消化器症状、便の色、硬さ、頻度に関する情報を収集した以前の研究から開発されました。 入院、有害事象、死亡などの他の副作用も収集されます。 すべてのフォームは事前にテストされ、最終的に完成されます。

サンプルサイズの推定は、主要結果である在胎週数 24、28、および 32 週の平均 Hb 濃度に基づいていました。研究者らは、鉄と葉酸の錠剤を投与したグループの平均Hbが125 g/Lで、被験者間の標準偏差が15 g/Lであると仮定した。 alpha=0.05 が使用されるため、研究者は H0 を拒否し、実際には劣っている場合でも最大 5% の確率で Sprinkles® が非劣性であると宣言します。 パワーは、Sprinkles® と鉄および葉酸タブレットが同等であるという仮説に基づいて計算されました。 追跡調査時の合計サンプルサイズは 352 で、検出力は 91% です。 この集団における追跡不能率はこれまで最大 35% と推定されており、完全な追跡調査が可能な女性を 1 施設あたり平均約 9 名獲得するために、ANCC ごとに 12 人の女性が採用されることになります。

分析は「治療の意図」に基づいて行われます。 クラスター化された設計のため、記述統計を使用してベースライン変数の比較可能性を評価する必要がある場合があります。 主な結果変数は、在胎週数 24、28、および 32 週目の Hb 濃度となります。 線形混合効果回帰モデルは、従属変数として概念化後の 3 つの年齢における Hb 濃度を使用して使用されます。 固定効果の予測因子は、治療グループの割り当て、ベースライン Hb、受胎後年齢 (ヘモグロビン濃度の予想される U 字型を考慮したもの) になります。変量効果は (反復測定を考慮して) 影響を受け、ANCC は (クラスタリングを考慮して) 影響を受けます。 グループ割り当てのパラメータが -5g/L より大幅に高い場合、研究者は、妊娠中のヘモグロビン濃度に対する効果に関して、Sprinkles® が鉄剤や葉酸錠剤よりも劣っていないと結論付けるでしょう。

二次解析も実施します。 研究者らは、変量効果線形回帰モデル（変量効果としてのクラスター）を介して、2 つのグループの女性 1 人あたりの吐き気と嘔吐の PUQE スコアを比較します。 同様のモデルを使用して、2 つのグループの女性ごとの消化器疾患の症状 (胃痛、胸やけ) と便のパターンを比較します。 遵守状況（結果ではありませんが）は、割り当てられた合計のうち使用された小袋/錠剤の割合（紛失または共有を考慮した後）として報告されます。

データ アナリストは、グループの割り当てを常に知らされなくなります。 女性は妊娠 14 ～ 20 週の間に採用されるため、介入期間には多少のばらつきがあります。 研究者らは、募集時の在胎週数を共変量として使用してサブグループ分析を行う予定で、主要アウトカムについて前述した混合効果線形モデルにおけるグループ効果との相互作用を調べる予定である。