Kontrolle der Anämie während der Schwangerschaft: Streusel im Vergleich zu IFA-Tabletten

Eisenmangel und Anämie während der Schwangerschaft wurden von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als vorrangiges Problem identifiziert. Die derzeit für Entwicklungsländer empfohlene Intervention, Eisen- und Folsäuretabletten, hat sich als wenig wirksam erwiesen. Daher sind alternative Ansätze gefragt. Es wird vorgeschlagen, eine neue Mikronährstoffintervention einschließlich Eisen und Folsäure in Form von Sprinkles® zu testen, um die hohe Prävalenz von Eisenmangel und Anämie während der Schwangerschaft zu verringern. Bei der vorgeschlagenen Studie handelt es sich um eine Cluster-randomisierte Studie, die in 40 gemeindenahen Schwangerschaftsvorsorgezentren (ANCCs) durchgeführt werden soll, die von BRAC (früher bekannt als Bangladesh Rural Advancement Committee), der größten Nichtregierungsorganisation (NGO) in Bangladesch, betrieben werden.

Zwei Interventionen sind geplant: (i) Eisen-Folsäure (IFA)-Tabletten; und (ii) Sprinkles®. Gemäß den Richtlinien der WHO für Länder, in denen die Prävalenz von Anämie > 40 % beträgt (z. B. Bangladesch) werden schwangeren Frauen 60 mg elementares Eisen (als Sprinkles® oder IFA-Tabletten) zur täglichen Einnahme verabreicht, beginnend beim ersten ANCC-Besuch und über die gesamte Schwangerschaft bis 3 Monate nach der Geburt. Darüber hinaus enthält jede Tablette oder jeder Sprinkles®-Beutel gemäß früheren WHO-Richtlinien auch 400 μg Folsäure. Frauen in der IFA-Tablettengruppe nehmen täglich eine IFA-Tablette ein. Für Frauen in der Sprinkles®-Gruppe wird täglich ein Beutel eingenommen, indem der gesamte Inhalt des Beutels vor dem Verzehr über ein halbfestes Lebensmittel gestreut wird. Sprinkles® enthält 60 mg elementares Eisen als eingekapseltes Eisenfumarat und 400 μg Folsäure. Während der Studie werden die Teilnehmer anhand strukturierter, vorab getesteter Fragebögen auf ihren hämatologischen Status sowie auf Einhaltung und Nebenwirkungen überwacht.

Frauen werden aus ANCCs im ländlichen Unterbezirk Kaligonj, Bangladesch, rekrutiert. Kaligonj hat eine relativ homogene Bevölkerung in Bezug auf sozioökonomischen Status, Sprache und Kultur und liegt, was noch wichtiger ist, in einer überschwemmungsfreien Zone weniger als 50 km von Dhaka entfernt. Im Dezember 2004 gab es im Unterbezirk Kaligonj 100 gemeindebasierte ANCCs, die jeweils von einem ausgebildeten BRAC-Gesundheitshelfer betrieben und von einer einheimischen weiblichen Gemeindegesundheitshelferin (CHW) unterstützt wurden. Jedes ANCC versorgt ein Dorf oder eine Bevölkerung von rund 300 Haushalten. In einem Dorf wird jeden Monat für einen Tag ein ANCC eingerichtet, um alle schwangeren Frauen zu erreichen, die in diesem Dorf leben. Daher besuchen Frauen routinemäßig den ANCC in ihrem eigenen Dorf.

Die Einschlusskriterien für die Studie sind schwangere Frauen im Alter zwischen 15 und 45 Jahren, deren Gestationsalter zwischen 14 und 20 Wochen liegt. Aus logistischen Gründen ist es nicht möglich, alle Frauen gleichzeitig zu starten. Dieser Unterschied im postkonzeptionellen Alter wird statistisch berücksichtigt. Die Erinnerung an die letzte Menstruationsperiode (LMP) gibt ungefähr das Gestationsalter in Wochen an; Das Gestationsalter wird ab dem ersten Tag des LMP geschätzt. Daher wird jede Frau mit einem Gestationsalter > 20 Wochen ausgeschlossen. Es wird ein Kalender mit lokalen Veranstaltungen entwickelt, um jeder der Frauen dabei zu helfen, sich präziser an ihren LMP zu erinnern. Frauen mit einem Hb-Wert < 70 g/L (laut WHO stark anämisch) zu Beginn der Studie werden ausgeschlossen und zur geeigneten Untersuchung und Therapie an den Amtsarzt der nächstgelegenen Regierung oder des BRAC-Gesundheitszentrums überwiesen. Frauen, die bereits vor Studienbeginn eine Eisenergänzung erhielten, werden nicht berücksichtigt. Geschultes Gesundheitspersonal des ANCC wird jeden potenziellen Patienten auf unkontrollierten Bluthochdruck untersuchen. Personen mit bekannten Leber-, Herz- oder Nierenerkrankungen, Krebs oder schweren Infektionen werden ausgeschlossen. Es ist nicht möglich, alle Krankheiten zu definieren, die zum Ausschluss führen würden, aber im Allgemeinen werden Frauen ausgeschlossen, die eine erhebliche medizinische Versorgung benötigen, die über das hinausgeht, was sie normalerweise während der Schwangerschaft erhalten. Alle Frauen müssen der Teilnahme freiwillig zustimmen.

Das primäre Ergebnis ist die Hämoglobinkonzentration (Hb). Ausgebildete Krankenschwestern werden in der 24., 28. und 32. Schwangerschaftswoche mit Standardtechniken Blut aus der Fingerabdruckprobe entnehmen. Wiederholte Messungen sind in bestimmten Schwangerschaftsaltern geplant, da eine U-förmige Kurve der mittleren Hb-Konzentrationen je Schwangerschaftsstadium beschrieben wurde. Hb wird aus einem Blutstropfen mit einem tragbaren HEMOCUE B-Hämoglobin-Photometer (HemoCue®, Angelholm, Schweden) gemessen. Geschulte Außendienstmitarbeiter werden außerdem strukturierte Fragebögen verwenden, um während der Besuche 2–7 Informationen zu Nebenwirkungen zu sammeln. Die strukturierten Fragebögen wurden aus PUQE für Informationen zu Übelkeit und Erbrechen sowie aus früheren Studien entwickelt, in denen Informationen zu Magen-Darm-Symptomen sowie Stuhlfarbe, -konsistenz und -häufigkeit gesammelt wurden. Andere Nebenwirkungen wie Krankenhausaufenthalte, unerwünschte Ereignisse und Todesfälle werden ebenfalls erfasst. Alle Formulare werden vorab getestet und finalisiert.

Die Schätzung der Stichprobengröße basierte auf dem primären Ergebnis, den mittleren Hb-Konzentrationen in der 24., 28. und 32. Schwangerschaftswoche; Die Forscher gingen davon aus, dass der mittlere Hb-Wert in der Gruppe mit Eisen- und Folsäuretabletten 125 g/L betragen würde, mit einer Standardabweichung zwischen den Probanden von 15 g/L. Es wird ein Alpha=0,05 verwendet, sodass die Forscher H0 ablehnen und Sprinkles® mit einer Wahrscheinlichkeit von höchstens 5 % für nicht minderwertig erklären, obwohl es tatsächlich minderwertig ist. Die Leistung wurde unter der Hypothese berechnet, dass Sprinkles® und Eisen- und Folsäuretabletten gleichwertig sind. Die Gesamtstichprobengröße bei der Nachuntersuchung beträgt 352 und die Aussagekraft liegt bei 91 %. Der Verlust bis zur Nachsorge wurde bisher auf bis zu 35 % in dieser Population geschätzt. Pro ANCC werden 12 Frauen rekrutiert, um im Durchschnitt etwa 9 Frauen pro Zentrum mit vollständiger Nachsorge zu erhalten.

Die Analyse erfolgt auf der Basis der Behandlungsabsicht. Aufgrund des geclusterten Designs kann es erforderlich sein, die Vergleichbarkeit von Basisvariablen mithilfe deskriptiver Statistiken zu beurteilen. Die Hauptergebnisvariable werden die Hb-Konzentrationen in der 24., 28. und 32. Schwangerschaftswoche sein. Es wird ein lineares Mixed-Effects-Regressionsmodell mit Hb-Konzentrationen in den drei postkonzeptionellen Altersstufen als abhängige Variable verwendet. Die Prädiktoren für feste Effekte sind die Zuteilung der Behandlungsgruppe, der Hb-Ausgangswert und das postkonzeptionelle Alter (um die erwartete U-Form der Hämoglobinkonzentrationen zu berücksichtigen). Die zufälligen Effekte unterliegen (um wiederholte Messungen zu berücksichtigen) und ANCCs (um Clustering zu berücksichtigen). Wenn der Parameter für die Gruppenzuordnung deutlich höher als -5 g/L ist, kommen die Forscher zu dem Schluss, dass Sprinkles® Eisen- und Folsäuretabletten hinsichtlich der Wirkung auf die Hämoglobinkonzentrationen während der Schwangerschaft nicht unterlegen sind.

Es werden auch Sekundäranalysen durchgeführt. Die Forscher vergleichen die PUQE-Werte für Übelkeit und Erbrechen pro Frau für die beiden Gruppen über lineare Regressionsmodelle mit zufälligen Effekten (Cluster als zufälliger Effekt). Ähnliche Modelle werden verwendet, um Episoden von Magen-Darm-Beschwerden (Magenschmerzen, Sodbrennen) und Stuhlmuster pro Frau für die beiden Gruppen zu vergleichen. Die Einhaltung (obwohl kein Ergebnis) wird als Prozentsatz der verwendeten Beutel/Tabletten (nach Berücksichtigung von Verlust oder Weitergabe) an der insgesamt zugewiesenen Menge angegeben.

Datenanalysten haben jederzeit keinen Zugriff auf Gruppenaufgaben. Da Frauen zwischen der 14. und 20. Schwangerschaftswoche rekrutiert werden, wird es einige Unterschiede in der Dauer der Intervention geben. Die Forscher planen eine Untergruppenanalyse unter Verwendung des Gestationsalters zum Zeitpunkt der Rekrutierung als Kovariate und werden deren Wechselwirkung mit dem Gruppeneffekt im zuvor für den primären Endpunkt beschriebenen linearen Modell mit gemischten Effekten untersuchen.