Kontrol af anæmi under graviditet: Drys kontra IFA-tabletter

Jernmangel og anæmi under graviditet er blevet identificeret af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) som et prioriteret emne. Den nuværende intervention, der anbefales til udviklingslande, jern- og folinsyretabletter, har vist sig at have lav effektivitet. Der er derfor behov for alternative tilgange. Det foreslås at teste en ny mikronæringsintervention, herunder jern og folinsyre i form af Sprinkles® for at hjælpe med at reducere den høje forekomst af jernmangel og anæmi under graviditet. Den foreslåede undersøgelse er et randomiseret klyngeforsøg, der skal udføres i 40 lokalsamfundsbaserede mødrecentre (ANCC'er), der drives af BRAC (tidligere kendt som Bangladesh Rural Advancement Committee), den største ikke-statslige organisation (NGO) i Bangladesh.

Der er planlagt to indgreb: (i) jern-folinsyre (IFA) tabletter; og (ii) Sprinkles®. I henhold til retningslinjer fastsat af WHO for lande, hvor forekomsten af ​​anæmi er > 40 % (f.eks. Bangladesh), vil 60 mg elementært jern (som Sprinkles® eller IFA-tabletter) blive givet til gravide kvinder til daglig brug fra det første ANCC-besøg og varer gennem hele graviditeten og fortsætter indtil 3 måneder efter fødslen. I henhold til tidligere WHO-retningslinjer vil hver tablet eller Sprinkles®-poser også indeholde 400 μg folinsyre. For kvinder i IFA-tabletgruppen tages én IFA-tablet dagligt. For kvinder i Sprinkles®-gruppen tages én pose dagligt ved at drysse hele indholdet af posen over en halvfast fødevare før indtagelse. Sprinkles® vil indeholde 60 mg elementært jern som indkapslet jernholdig fumarat og 400 μg folinsyre. I løbet af undersøgelsen vil deltagerne blive monitoreret for hæmatologisk status samt for adhærens og bivirkninger ved hjælp af strukturerede, præ-testede spørgeskemaer.

Kvinder vil blive rekrutteret fra ANCC'er i landdistrikterne Kaligonj, Bangladesh. Kaligonj har en relativt homogen befolkning med hensyn til socioøkonomisk status, sprog og kultur, og vigtigst af alt, er den beliggende i en oversvømmelsesfri zone mindre end 50 km fra Dhaka. I december 2004 var der 100 lokalsamfundsbaserede ANCC'er i Kaligonj-underdistriktet, hver drevet af en uddannet BRAC-sundhedsarbejder og assisteret af en indfødt kvindelig sundhedsarbejder (CHW). Hver ANCC betjener en landsby eller en befolkning på omkring 300 husstande. Der oprettes et ANCC i en landsby en dag hver måned for at nå ud til alle gravide kvinder, der bor i den landsby; således deltager kvinder rutinemæssigt i ANCC i deres egen landsby.

Inklusionskriterierne for undersøgelsen er gravide kvinder i alderen 15-45 år, som har en svangerskabsalder mellem 14-20 uger. Af logistiske årsager er det ikke muligt at starte alle kvinder på samme tidspunkt. Denne forskel i postkonceptuel alder vil blive redegjort for statistisk. Genkaldelse af sidste menstruationsperiode (LMP) vil tilnærme graviditetsalderen i uger; gestationsalder estimeres fra den første dag af LMP. Derfor vil enhver kvinde med gestationsalder > 20 uger blive udelukket. En kalender med lokale begivenheder vil blive udviklet for at hjælpe hver af kvinderne med at huske deres LMP med større præcision. Kvinder med Hb < 70 g/L (alvorligt anæmisk ifølge WHO) ved starten af ​​studiet vil blive udelukket og henvist til lægen på det nærmeste offentlige eller BRAC sundhedscenter for passende undersøgelse og terapi. Kvinder, der allerede har fået jerntilskud før studiestart, vil ikke blive inkluderet. Uddannede sundhedsarbejdere ved ANCC vil vurdere hvert potentielt emne for ukontrolleret hypertension. Dem med en kendt anamnese med lever-, hjerte- eller nyresygdomme, cancer eller alvorlige infektioner vil blive udelukket. Det er ikke muligt at definere alle sygdomme, der vil føre til udelukkelse, men generelt vil de kvinder, der har behov for betydelig lægehjælp, ud over det, der normalt modtages under graviditet, blive udelukket. Alle kvinder skal frit give samtykke til deltagelse.

Det primære resultat er hæmoglobinkoncentrationen (Hb). Uddannede sygeplejersker vil indsamle fingerprikkeblod ved hjælp af standardteknikker ved 24, 28 og 32 ugers svangerskab. Gentagne tiltag er planlagt ved specifikke gestationsaldre, fordi der er beskrevet en U-formet kurve over gennemsnitlige Hb-koncentrationer efter graviditetsstadier. Hb vil blive målt fra en dråbe blod ved hjælp af et bærbart HEMOCUE B-hæmoglobin fotometer (HemoCue®, Angelholm, Sverige). Uddannede feltarbejdere vil også bruge strukturerede spørgeskemaer til at indsamle oplysninger om bivirkninger under besøg 2-7. De strukturerede spørgeskemaer er udviklet fra PUQE til information om kvalme og opkastning, og fra tidligere undersøgelser, som indsamlede information om GI-symptomer og afføringsfarve, konsistens og hyppighed. Andre bivirkninger, herunder hospitalsindlæggelse, uønskede hændelser og dødsfald, vil også blive indsamlet. Alle formularer vil blive forhåndstestet og færdiggjort.

Estimeringen af ​​prøvestørrelsen var baseret på det primære resultat, de gennemsnitlige Hb-koncentrationer ved 24, 28 og 32. uges svangerskabsalder; efterforskerne antog, at den gennemsnitlige Hb i jern- og folinsyretabletgruppen ville være 125 g/l med en standardafvigelse mellem emner på 15 g/l. Der vil blive brugt en alpha=0,05, således at efterforskerne vil afvise H0 og erklære Sprinkles® for non-inferior med højst 5% chance, når den faktisk er ringere. Effekt blev beregnet under den hypotese, at Sprinkles® og jern- og folinsyretabletter er ækvivalente. Den samlede stikprøvestørrelse ved opfølgning er 352, og effekt er 91 %. Loss-to-follow-up er tidligere blevet estimeret til op til 35% i denne population, 12 kvinder vil blive rekrutteret pr. ANCC for i gennemsnit at opnå omkring 9 kvinder pr. center med fuldstændig opfølgning.

Analyse vil være på en "intention-to-treat"-basis. På grund af det klyngede design kan det være nødvendigt at vurdere sammenligneligheden af ​​baselinevariabler ved hjælp af beskrivende statistik. Den vigtigste udfaldsvariabel vil være Hb-koncentrationer ved 24, 28 og 32. uge af svangerskabsalderen. En lineær mixed-effects regressionsmodel vil blive brugt med Hb-koncentrationer i de tre post-konceptuelle aldre som den afhængige variabel. De faste effektprædiktorer vil være behandlingsgruppeallokering, baseline Hb og post-konceptuel alder (for at tage højde for den forventede U-form i hæmoglobinkoncentrationer); de tilfældige effekter vil være underlagt (for at tage højde for gentagne målinger) og ANCC'er (for at tage højde for klyngedannelse). Hvis parameteren for gruppetildeling er signifikant højere end -5g/L, vil efterforskerne konkludere, at Sprinkles® ikke er ringere end jern- og folinsyretabletter for virkningen på hæmoglobinkoncentrationer under graviditet.

Der vil også blive gennemført sekundære analyser. Forskerne vil sammenligne PUQE-scorerne for kvalme og opkastning pr. kvinde for de to grupper via lineære regressionsmodeller med tilfældige effekter (klynge som en tilfældig effekt). Lignende modeller vil blive brugt til at sammenligne episoder med mavesmerter (mavesmerter, hjerteforbrænding) og afføringsmønster pr. kvinde for de to grupper. Overholdelse (selv om det ikke er et resultat) vil blive rapporteret som procentdelen af ​​brugte breve/tablets (efter at have taget højde for tabt eller delt) ud af det samlede antal tildelte.

Dataanalytikere vil til enhver tid være blindet over for gruppeopgaver. Da kvinder vil blive rekrutteret mellem 14-20 ugers graviditet, vil der være en vis variation i interventionens længde. Forskerne planlægger at lave en undergruppeanalyse ved at bruge gestationsalder på rekrutteringstidspunktet som en kovariat og vil undersøge dens interaktion med gruppeeffekten i den lineære model med blandede effekter, der tidligere er beskrevet for det primære resultat.