Controle da anemia durante a gravidez: comprimidos granulados versus comprimidos de IFA

A deficiência de ferro e a anemia durante a gravidez foram identificadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma questão prioritária. A intervenção actual recomendada para os países em desenvolvimento, comprimidos de ferro e ácido fólico, demonstrou ter baixa eficácia. Abordagens alternativas são, portanto, necessárias. Propõe-se testar uma nova intervenção de micronutrientes incluindo ferro e ácido fólico na forma de Sprinkles® para ajudar a diminuir a alta prevalência de deficiência de ferro e anemia durante a gravidez. O estudo proposto é um ensaio randomizado de agrupamento a ser realizado em 40 centros comunitários de cuidados pré-natais (ANCCs) operados pelo BRAC (anteriormente conhecido como Comitê de Avanço Rural de Bangladesh), a maior organização não governamental (ONG) em Bangladesh.

Estão previstas duas intervenções: (i) comprimidos de ferro-ácido fólico (IFA); e (ii) Sprinkles®. De acordo com as diretrizes estabelecidas pela OMS para países onde a prevalência de anemia é > 40% (por exemplo, Bangladesh), 60 mg de ferro elementar (na forma de comprimidos Sprinkles® ou IFA) serão fornecidos às mulheres grávidas para uso diário, começando na primeira consulta do ANCC e durando durante toda a gravidez e continuando até 3 meses após o parto. Além disso, de acordo com as diretrizes anteriores da OMS, cada comprimido ou sachê de Sprinkles® também conterá 400 μg de ácido fólico. Para mulheres no grupo de comprimidos de IFA, um comprimido de IFA será tomado diariamente. Para as mulheres do grupo Sprinkles®, será tomado um sachê diariamente, borrifando todo o conteúdo do sachê sobre um alimento semissólido antes do consumo. Sprinkles® conterá 60 mg de ferro elementar como fumarato ferroso encapsulado e 400 μg de ácido fólico. Durante o estudo, os participantes serão monitorados quanto ao estado hematológico, bem como quanto à adesão e efeitos colaterais por meio de questionários estruturados e pré-testados.

As mulheres serão recrutadas nos ANCCs no subdistrito rural de Kaligonj, Bangladesh. Kaligonj tem uma população relativamente homogénea em termos de estatuto socioeconómico, língua e cultura e, mais importante, está localizada numa zona livre de inundações, a menos de 50 km de Dhaka. Em Dezembro de 2004, existiam 100 ANCC comunitários no subdistrito de Kaligonj, cada um operado por um profissional de saúde treinado no BRAC e assistido por uma trabalhadora de saúde comunitária (CHW) indígena. Cada ANCC serve uma aldeia ou uma população de cerca de 300 agregados familiares. Uma ANCC é criada numa aldeia durante um dia por mês para chegar a todas as mulheres grávidas residentes nessa aldeia; assim, as mulheres frequentam rotineiramente a ANCC na sua própria aldeia.

Os critérios de inclusão para o estudo são gestantes, com idade entre 15-45 anos, que tenham idade gestacional entre 14-20 semanas. Por razões logísticas não é possível iniciar todas as mulheres no mesmo ponto. Esta diferença na idade pós-conceitual será contabilizada estatisticamente. A recordação da última menstruação (DUM) aproximará a idade gestacional em semanas; a idade gestacional é estimada a partir do primeiro dia da DUM. Portanto, será excluída qualquer mulher com idade gestacional > 20 semanas. Será desenvolvido um calendário de eventos locais para ajudar cada uma das mulheres a recordar a sua DUM com maior precisão. Mulheres com Hb < 70 g/L (gravemente anêmicas de acordo com a OMS) no início do estudo serão excluídas e encaminhadas ao médico do governo mais próximo ou centro de saúde BRAC para investigação e terapia apropriadas. Mulheres que já tomavam suplementação de ferro antes do início do estudo não serão incluídas. Profissionais de saúde treinados na ANCC avaliarão cada sujeito potencial para hipertensão não controlada. Serão excluídos aqueles com histórico conhecido de doença hepática, cardíaca ou renal, câncer ou infecções graves. Não é possível definir todas as doenças que levariam à exclusão, mas geralmente serão excluídas aquelas mulheres que necessitam de cuidados médicos significativos, acima dos normalmente recebidos durante a gravidez. Todas as mulheres devem consentir livremente na participação.

O resultado primário é a concentração de hemoglobina (Hb). Enfermeiras treinadas coletarão sangue por picada no dedo usando técnicas padrão às 24, 28 e 32 semanas de gestação. Medidas repetidas são planejadas em idades gestacionais específicas porque foi descrita uma curva em forma de U das concentrações médias de Hb por estágio da gravidez. A Hb será medida a partir de uma gota de sangue usando um fotômetro portátil de hemoglobina HEMOCUE B (HemoCue®, Angelholm, Suécia). Trabalhadores de campo treinados também usarão questionários estruturados para coletar informações sobre os efeitos colaterais durante as visitas 2-7. Os questionários estruturados são desenvolvidos a partir do PUQE para informações sobre náuseas e vômitos, e de estudos anteriores que coletaram informações sobre sintomas gastrointestinais e cor, consistência e frequência das fezes. Outros efeitos colaterais, incluindo hospitalização, eventos adversos e mortes também serão coletados. Todos os formulários serão pré-testados e finalizados.

A estimativa do tamanho da amostra foi baseada no desfecho primário, as concentrações médias de Hb às 24, 28 e 32 semanas de idade gestacional; os investigadores presumiram que a Hb média no grupo de comprimidos de ferro e ácido fólico seria de 125 g/L com um desvio padrão entre indivíduos de 15 g/L. Será utilizado um alfa = 0,05, para que os investigadores rejeitem H0 e declarem Sprinkles® não inferior com no máximo 5% de chance de realmente ser inferior. A potência foi calculada sob a hipótese de que Sprinkles® e comprimidos de ferro e ácido fólico são equivalentes. O tamanho total da amostra no acompanhamento é de 352 e o poder é de 91%. A perda de acompanhamento foi anteriormente estimada em até 35% nesta população, 12 mulheres serão recrutadas por ANCC para obter, em média, cerca de 9 mulheres por centro com acompanhamento completo.

A análise será baseada na “intenção de tratar”. Devido ao desenho agrupado, pode ser necessário avaliar a comparabilidade das variáveis ​​de base utilizando estatísticas descritivas. A principal variável de resultado serão as concentrações de Hb na 24, 28 e 32 semanas de idade gestacional. Um modelo linear de regressão de efeitos mistos será usado com concentrações de Hb nas três idades pós-conceituais como variável dependente. Os preditores de efeitos fixos serão a alocação do grupo de tratamento, Hb basal e idade pós-conceitual (para levar em conta o formato de U previsto nas concentrações de hemoglobina); os efeitos aleatórios estarão sujeitos (para levar em conta medições repetidas) e ANCCs (para levar em conta agrupamento). Se o parâmetro para alocação do grupo for significativamente superior a -5g/L, os investigadores concluirão que Sprinkles® não são inferiores aos comprimidos de ferro e ácido fólico no efeito nas concentrações de hemoglobina durante a gravidez.

Análises secundárias também serão realizadas. Os investigadores irão comparar as pontuações PUQE de náuseas e vômitos por mulher para os dois grupos por meio de modelos de regressão linear de efeitos aleatórios (agrupamento como efeito aleatório). Modelos semelhantes serão usados ​​para comparar episódios de queixas gastrointestinais (dor de estômago, azia) e padrão de fezes por mulher para os dois grupos. A adesão (embora não seja um resultado) será reportada como a percentagem de saquetas/comprimidos utilizados (após contabilização de perdas ou partilhas) do total atribuído.

Os analistas de dados estarão sempre cegos para as tarefas do grupo. Como as mulheres serão recrutadas entre 14 e 20 semanas de gestação, haverá alguma variação na duração da intervenção. Os investigadores planejam fazer uma análise de subgrupo usando a idade gestacional no momento do recrutamento como covariável e examinará sua interação com o efeito de grupo no modelo linear de efeitos mistos descrito anteriormente para o resultado primário.